Załącznik nr 2 do regulaminu świadczeń pomocy materialnej

dla studentów PUM wydanego Zarządzeniem nr 90/2018.

Data wpływu: ………………………………

imię i nazwisko wnioskodawcy ………………………………………………………………………….

adres stałego zamieszkania……………………………………………………………………………….

data urodzenia ……………………………….

Wydział… ……………………………………

forma studiów: stacjonarne niestacjonarne,

tel. Kontaktowy………………………………

rok studiów ……….., studia pierwszego stopnia , drugiego stopnia

kierunek......................................................

e- mail: ………………………………………

Nr albumu……………………………………

OŚWIADCZENIE O NIEPOBIERANIU ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ

NA WIĘCEJ NIŻ JEDNYM KIERUNKUw roku akademickim 20……../ 20………..

1. Zgodnie z art. 184 ust. 7 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (t. j. Dz. U. z 2017 r. poz. 2183 z poźn. zm.) świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że nie pobieram świadczeń pomocy materialnej tj. stypendium socjalnego, stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub obiekcie innym niż dom studencki stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych, stypendium rektora dla najlepszych studentów i zapomogi oraz oświadczam, iż nie będę występował o ich przyznanie na  innym kierunku studiów niż przeze mnie zadeklarowany w ust. 2 niniejszego oświadczenia.

2. Oświadczam, iż kierunkiem studiów, na którym deklaruję się występować z wnioskami o przyznanie świadczeń pomocy materialnej, o którym mowa w ust. 1 jest:..................................................................

…………………………………………………………………………………………………………........... /należy podać dokładną nazwę kierunku studiów, wydział oraz nazwę uczelni/

3. Oświadczam, iż nie ukończyłem do chwili obecnej innych studiów, poza tymi, które kontynuuję obecnie w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra lub równorzędnego, zgodnie z pouczeniem, o którym mowa w pkt. 4 niniejszego oświadczenia.

4. Jestem świadom/a, że:1) student studiujący równocześnie na kilku kierunkach studiów może otrzymać stypendium socjalne,

stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych, zapomogę, stypendium rektora dla najlepszych studentów i stypendium ministra za wybitne osiągnięcia tylko na jednym, wskazanym przez studenta kierunku studiów,

2) studentowi, który po ukończeniu jednego kierunku studiów kontynuuje naukę na drugim kierunku studiów, nie przysługują świadczenia pomocy materialnej, chyba że kontynuuje on studia po ukończeniu studiów pierwszego stopnia w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra lub równorzędnego, jednakże nie dłużej niż przez okres trzech lat a niniejszy wniosek odpowiada tym wymogom.

- z tych też względów wraz z wnioskiem złożyłem (am) niniejsze oświadczenie.

……………………………………………………………

(podpis studenta)

Ponadto oświadczam:1. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej, cywilno-prawnej i dyscyplinarnej za złożenie fałszywego

oświadczenia, za podanie nieprawdziwych danych. Oświadczam, że podane przeze mnie powyżej informacje są prawdziwe, kompletne i zgodne z obecnym stanem faktycznym.

2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez PUM w Szczecinie w celu przyznania stypendium socjalnego/ socjalnego w zwiększonej wysokości (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ).

3. Zapoznałem/łam się z niniejszym Regulaminem świadczeń pomocy materialnej dla studentów Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

4. Jednocześnie oświadczam, iż nie jestem kandydatem na żołnierza zawodowego lub żołnierza zawodowego, który podjął studia na podstawie skierowania przez właściwy organ wojskowy i nie otrzymuje pomocy w związku z pobieraniem nauki na podstawie przepisów o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych. Nie jestem również funkcjonariuszem służb państwowych w służbie kandydackiej albo funkcjonariuszem służb państwowych, który podjął studia na podstawie skierowania lub zgody właściwego przełożonego i nie otrzymałem pomocy w związku z pobieraniem nauki na podstawie przepisów o służbie.

Przyjmuje do wiadomości, że:Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie z siedzibą w Szczecinie, ul. Rybacka 1, 70-204 jako Administrator danych informuje Panią/Pana, że:

1) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie możliwy jest pod numerem tel. 91 4800790 lub adresem email: iod@pum.edu.pl ,

2) Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane dla potrzeb niezbędnych w celu przyznania i rozliczania pomocy materialnej studentów/doktorantów Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie,

3) podane dane będą przetwarzane w celach określonych w pkt 2) na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c i art. 9 ust. 2 pkt. b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.,

4) Pana/Pani dane osobowe będą udostępniane podmiotom uprawnionym na mocy przepisów prawa oraz podmiotom świadczącym usługi dla Administratora, w szczególności informatyczne, prawne, windykacyjne, transportowe, kurierskie, pocztowe i niszczenia dokumentów, oraz dla banków i instytucji płatniczych,

5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres 50 lat,6) konieczność podania przez Pana/Panią danych osobowych wynika z przepisów:

ustawy z dnia 27 lipca 2005r. Prawo o szkolnictwie wyższym, Regulaminu świadczeń pomocy materialnej dla studentów/doktorantów.

7) posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia, oraz ograniczenia przetwarzania,

8) ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, czyli Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Szczecin, dnia ………………………… …………………………… podpis studenta