Imię i nazwisko rodzica - opiekuna prawnego

Adrps do korespondencji

lvNIos§K o PRuYĘctE DZIECI(A Do PRzED§zKoLA NI§PUBLICZNEGO

,§AJKA ro \il §zCz§cINKU NA RoK §zKoLNt zot8l zot§

I Dane o§obow€ rodziców/ opiekunów prawnych( tabęle wypchić cą,telnie literami drukowanymi )

Imię /imiona i naavisko dziecka

Ditl i miejsce urodzenir dziecke

PE§EL dziecka

MATKA-imię /imioła i ngzwi§ka rodziców

rodziców i dzieckr ( kod pocztowy,mĘscowość ,ulice, uum€r domu,

Numcry teleforów rodziców

II Informacja o spetnianiu kryteriów określonych w u§tawie o priwi§

. oświatowym i z*ączil§&:*ff

iT§ §ffi ,*i?ł.ych ich spełnienie

Dckumen t potwierdzający §pełnien€

niepcłnosprawności lub orzeczęnię równoważne w

rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 oi społecznęi oraz za§udnieqlq

jednego zrodzicówkandydam

1.

2.

3.

4.

6. §trĄr§I -

f}ff A _

osob niępełnosprawnych4. Niepełnosprawność

obojga rodzicówkandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności iub o stopniuniepłłosprawności lub orzeczenie równoważne wrozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 orehabilitacji zawodowej i społecmej oraz zatrudnieniuosób niepęhosprawnych

). Niepehosprawnośćm,dzeństwakandydata

Orzeczenie o niepehosprawności lub o stopniuniepelnosprawności lub oueczęnie ównoważte wroanmieniu przepisow u§tawy z dnia 27 sierpnia 1997 orehabilitacji zawodowej i społeczrrej ora^z za§udnięniuosób niepełnosprawnych

6. §amonrewychowaniedeięcka w rodzinie

Prawomocny wyrok sądu ro&innego orzekająpy rozwódlub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o§arno§rym wychowaniu dziecka oraz nie wychowywaniudziecka wspólnie z iego rodzicem

7. Objęcie dzieckapiecą za§tępczą

Dokumcnt poświadczaj ący obj ęcie dziecka piecąza§tęFzą zgodnie z u§tawą z dnia 9 czsrwea 20l l owspieraniu rodziny i systemie pieczy zastenczei

8. Kandydet marodzeństwoodbywająceobowiązekprzędszkolnv

Jeśli kandydat ubiega się o miejsce w placówce do którejuczęszcza rodzeństwo

9. Miejsce pracyjednego z rodzicówznajduje się bliskoprzedszkola

Oświadczenie o miejscu pracy potwierdzone podpisem opoświadczeniu prawdy

l0. Ikndydatuczęszcz* dooddziałuprzedszkolnęo wdaneiolacówce

Do wuiosku dołączam dokumenty potwierdzające spełniane kryterium wymienionę wposzczególnych punktach

III Informscjs o spelnianiu kryteriów ustalonych pmnz, dyrektora wuzgodnieniu z orgenem prowadącym

L.p Kryterium TAK1. Oboje rodzice * opiekunowie prawni kandydata pracują , wykonują

pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej , ucą się w trybiedziennym, prowadzą działalność rolnicą lub pozarolnicą działalność§o§podrupza

ż. Kandydat ma rodzęństrłło uczęszczające już do przedszkola , w którymubieca sie o prryięcie

3.i

lMiejsce zamieszkania rodziców-opiekunów prawnych mą|duje 5ię woobliżu przedsz*ola ( przedszkole ięst naiblixzą placówką tego §pu )

4. Miejsce pracy jednego z rodziców *opiekrłnów prawnych kandydataznaiduie sie w mbliżu przedszkola

" do któreco ubiega się o przyjęcie

§ Deklaracja rodzińw-opiekunów prawnych o pobycie dziecka w,prz*dszkolu psv,},żej 2 godzin porrad realizację podstawy programowej( podstawa realizowana iest od 8: 00 - 13:00) - 1 pkt

Zgodnie z Ąrt,6 rxtarł} o prawie oświatowym z dnia 14 gnrdnia 2016 spehianie pftezkandydau Ęneriów określonych przez dyrektora w uzgodnieniu z orggnem prowadącymjest potwierdzenie oświadczeniami

Do wniosku dołączam ośrłiadczenia o spehianiu kryteriów w wymienionych ptrnkach

POUCZEN§ ą1, Dane osobowe żawarte rł,e wniosku i załącznikach Ędą wykorzystywane wyłącznie

do po§zeb zwią,zanych z postępowaniem rekrutacyjnym prowad;onym na podsta*ieu§taw_J* z dnia 14 grudnia 2016 roku prawo oświatowe

2. Administratorem danych osobowych za,,rartych we wniosku i zdącaikacb downiosku jest dyrektor przedszkolą oddziałów przedszkoiaych przy szkole oraz innychform wychowarria

OśWIADCZENIA lłTiIo§KoDAwCY

l. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej , że podane we wniosku izałącznikach dane są zgodne z aktrralnym §tanem lbktycznym

?. \łyrżam zgodę na przetrł,arzaaie danych osobo*ych zawaĘch we wniosku dlapotrzeb związanych z postepowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem orazzgodnie z przepisa.nni ustaw7 z d*ia 29 sierpnia 1997 o ochronę danycĘosobowlch (

DZ,U z?al?Nr 10l poz.976 z późn, za.) Ę

Data czytelny podpis rodziców

q

}{'ra

Zgodnie zan. 233 & l kodek§u kamego * §o skladąiąc zcananie rn$ące słuryć a dowód.w postępowutiu ądowyntlub innym po§tępo*B§iu prowtdzonym na podstawic ustawy zcau nięnwdę lub z&t8j8 prą\łdę pdlega karzepozbawi*iawolności do lat 3 .

oświadczenie Nr t

lmię i nazw,isko rodzics*

Adres złmieszkania rodzica*......

oświadłzqm,że wraa z dzieckiem zamieszkuję rł Gminie Miasto szczecinek

Jatem świadama/ś*ia&łmy odpoxltedzialnoścl *arnej rn zlałłntłtah4wąa aśr.tadcunig.

Seczecinek.., "

{da&}

łrodrjce * nalcży przez to rozumieł taltze pra*nyeh opicklnów dziecka oraz ostlb1, (p{dmiot9} sprawujące piecą złstęp{rł ngddzieckiem.

Oświadczenie Nr 2

lmię i nazwlsko rołzica*..

Adres zamimzkania rodzica*......

.Oświadcz*m. że jestemljesteśm y rodziną wielodzietną. * *

Jatem świłdoma/śwładamy adpoxłiedzialnaścl karuej w złożeaiefab7lłąo łświadczenia.

SzczecineŁ...(podpi§ osĘ stlldlją5cj e{wiłdmic}{rda)

*rodrjte-n ąprzgtomarmiectatżtprawnychopiekunówdticcliaorar,rnoĘ(lÓdmi(rty}spsrrljattpiccązastł.Bcząnadrlzieckigfil,

*' xi.lodzi€$ość rodzily * oanaczr to rodzinę §}chowujaś ą tr§Je i rvięcej dzicci

"' 6;ń'"*6:idi;iliiii;"d"i'il.l'' "'

Ośrłiadczenie Nr 3

lmię i nazwisko rodzice*.,

Adres zsmi§§zksnia rodzica* " " "

oświadczam, że samotnie rvychowuję dziecko** i nie wychowuję wspóloie co najmnĘ jeduęo

dziecka z jęo rodzicetn* "" " " " ", ", ", i;;.;łj; ; Ń &;§i "

Jxtem ślłiłdoma/świadomy odpawledzlalności *ałnej za złażeniefabry*'ego oślłfudceenią,

§zczecinek.......:,,.,-..,,..., """""i;ó,;iń!'nia|i§J,iiii,iii,'i""'rdat3]

rrodrcc _ naleł przez to rozumiec ta}iźe prs*l1,ch ópickunów dziecka oraz osob-v (podmiory*) sprauuj$e pieczę zastcpc'ą nad

dzieckiem,

ł* §gfio&te w_}"cbow}r*.snit dzitt}i _ omacza to pamę. ka*alcra rvdo*ę. wdowca osoĘ pomttajągą \r, separacJl orzcczonej

prB§§mocn.Y-m *yor,.*rąo,, osobą ror.rłicdzioną. chl,ba * wl,cho*ule *spolnit ctl najmniej jedno dziceko e jąo rodzicem,

ł

Oświrdczenie Nr 4

lmię i nazwisko rodzicł*{matk }..........

(ojciec).......

Adres za mieszkania rodzica*.

OŚwiadgzam, że jestem ?źtrudniong/zatrudniony na podstawie umowy cywilnoprawnej, ucą się wtrybie dziennym, prtwadzę dzialalność rolnicą lub pozarolnicą dzielalność gospodarcą

l,... ...... . ".. ..

(m-, i |dr§ ,rłlrdu pirę)

1w pelnym/ niepelnym ąvmiarz***

2. ..............

{.§a i.dr§ akł.du pnę)

w pelnym/ niepełnym wl,miarze**

Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za zlożmiefakryłł,ego oświadczłnia.

SzceecineĘi&rr) (podpis orcb_v l§rd.r3qncj eiwiadraie)

Iatem świadomy oĘowiedztalnośct kameJ za zloźrnie fabąyn ego oświadcztnia.

SzczecineŁ..,id§a! (p<rdp.ś w& 5lld.jvj łś*iłdwic}

"rodzicc * rrale§ Przcz !o rołumicc tłłi:Łę prawny-ch opickułów dziecka waz osoby (podmiory1 sprauująct pieołę zaslępcin naddzieckicm,

* ł odpowiednic natśly* p§dlircślić.