Załącznik nr 1 – Formularz oferty

ZNAK SPRAWY: UD-VII-WZP.271.4.2017

FORMULARZ OFERTY

Nazwa Wykonawcy:.....................................................................................................................

Adres:...........................................................................................................................................

TELFAX: ………………………….….………….. FAX ......................................………………………………………….

e – mail ………………………………………………………………………………………………………………………

REGON:…………………….……….............……NIP: ……….………….…………………..…………………………

DLA: MIASTO STOŁECZNE WARSZAWA

DZIELNICA PRAGA-PÓŁNOC 03-708 Warszawa, ul. ks. I. Kłopotowskiego 15

tel. 22 443-80-50 faks 22 443-81-86

w odpowiedzi na ogłoszenie o postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na:

Opracowanie koncepcji programowo-przestrzennej wraz z wykonaniem wielobranżowej dokumentacji projektowej i pełnienie nadzoru autorskiego przy robotach budowlanych w ramach

zadania pn. „Modernizacja budynku Szkoły Podstawowej nr 30 w Warszawie przy ul. Kawęczyńskiej 2”.

Ja (imię i nazwisko) …………………………………………………………………..

w imieniu reprezentowanego przeze mnie Wykonawcy oświadczam, że WYKONAWCA:

1. Oferuje:

1) Wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami wskazanymi w SIWZ, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, stanowiącym załącznik nr 2 do SIWZ, oraz zgodnie ze wzorem umowy, stanowiącym załącznik nr 3 do SIWZ ,za cenę ryczałtową brutto:

……........................................................................................................................................... zł

(słownie:….……..………………………..

…..........................................................................................................................................................

....................................................................................................),w tym:

1

Cena za realizację Etapu I.............................................................................. zł brutto (słownie:….……..………………………..…..............................................................................................................................................................................................................................................................) -nie może przekroczyć 10% ceny oferty;

Cena za realizację Etapu II............................................................................. zł brutto (słownie:….……..………………………..…..............................................................................................................................................................................................................................................................) -nie może przekroczyć 25% ceny oferty;

Cena za realizację Etapu III............................................................................ zł brutto (słownie:….……..………………………..…..............................................................................................................................................................................................................................................................) -nie może przekroczyć 45% ceny oferty;

Cena za realizację Etapu IV.............................................................................. zł brutto (słownie:….……..………………………..…..............................................................................................................................................................................................................................................................) - nie może być mniejsza niż 20% ceny oferty

2) Okres gwarancji na wykonany przedmiot umowy wynosi 24 miesięcy.

3) Okres rękojmi na wykonany przedmiot umowy wynosi 27 miesięcy.

4) Termin realizacji przedmiotu umowy – 30.11.2018r., z zastrzeżeniem terminów realizacji poszczególnych etapów:

a) ETAP I: 21.03.2017 r.b) ETAP II: 19.05.2017 r.c) ETAP III: 31.07.2017 r.d) ETAP IV: 30.11.2018 r.

5) Deklarujemy skrócenie terminu realizacji Etapu III o………..dni kalendarzowych, w stosunku do terminu określonego w ppk 4) lit. c) powyżej, tj. w stosunku do terminu 31.07.2017r.

2. Przyjmuje warunki płatności - w terminie do 21 dni zgodnie z warunkami określonymi we wzorze umowy .

3. Oświadcza, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia i realizacji przyszłego świadczenia umownego.

4. Oświadcza, że zapoznał się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosi do niej zastrzeżeń.

5. Akceptuje warunki określone we wzorze umowy stanowiącym załącznik do SIWZ.6. Uważa się za związaną niniejszą ofertą przez okres 30 dni.7. w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązuję się do podpisania umowy w terminie i miejscu

wskazanym przez Zamawiającego,8. Informuję, że wybór oferty nie będzie/ będzie* prowadzić do powstania u zamawiającego

obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub

2

świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku”.

9. Oświadczam, że jestem/nie jestem małym** lub średnim przedsiębiorcą ***10. Zamierza powierzyć następującym podwykonawcom wykonanie następujących części

zamówienia*:

10.1) firma podwykonawcy…….............................................................................................................

Część zamówienia powierzona do realizacji…………………………………………………………………………………….

10.2) firma podwykonawcy…….............................................................................................................

Część zamówienia powierzona do realizacji…………………………………………………………………………………….

Oferta została złożona na .......................... stronach, kolejno ponumerowanych (wraz z załącznikami).

Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są:

1) Pełnomocnictwo, gdy Wykonawcę reprezentuje pełnomocnik lub, gdy co najmniej dwóch Wykonawców  wspólnie ubiegają się o  udzielenia zamówienia*

2) Dokument w szczególności zobowiązanie podmiotu trzeciego do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia*

3) Potwierdzenie wniesienia wadium4) Oświadczenie dotyczące spełnienia warunków udziału w postępowaniu

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

5) Oświadczenie dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

*- niepotrzebne skreślić

** - małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR; ***średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR)

……………………., dnia ............................................

…………...........................…………………............................................... (podpis i pieczątka imienna uprawnionego (-ych) przedstawiciela (-li) firmy Wykonawcy)

3

Załącznik nr 2 – Opis przedmiotu zamówienia Załącznik nr 3 – Wzór umowy

Załączniki dostępny na stronie internetowej www.praga-pn.waw.pl w zakładce dotyczącej niniejszego postępowania.

4

Załącznik nr 4 – Oświadczenie dotyczące spełnienia warunków udziału w postępowaniu składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp).

Zamawiający:

Miasto Stołeczne Warszawa Dzielnica Praga-Północ ul. ks. I. Kłopotowskiego 1503- 708 Warszawa

Wykonawca:

……………………………………

……………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)reprezentowany przez:

……………………………………

……………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW   UDZIAŁU W   POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Opracowanie koncepcji programowo-przestrzennej wraz z wykonaniem wielobranżowej dokumentacji projektowej i pełnienie nadzoru autorskiego przy robotach budowlanych w ramach zadania pn. „Modernizacja budynku Szkoły Podstawowej nr 30 w Warszawie przy ul. Kawęczyńskiej 2”, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego

w  Rozdziale V Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

5

(podpis)

INFORMACJA w ZWIĄZKU z POLEGANIEM na ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych

przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument

i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach

następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………….

..……………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne

i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji

wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

(podpis)

6

Załącznik nr 5 – Oświadczenie dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

Zamawiający:

Miasto Stołeczne Warszawa Dzielnica Praga-Północ ul. ks. I. Kłopotowskiego 1503- 708 Warszawa

Wykonawca:……………………………………

………………………………….

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)reprezentowany przez:……………………………………

……………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z   POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Opracowanie koncepcji programowo-przestrzennej wraz z wykonaniem wielobranżowej dokumentacji projektowej i pełnienie nadzoru autorskiego przy robotach budowlanych w ramach zadania pn. „Modernizacja budynku Szkoły Podstawowej nr 30 w Warszawie przy ul. Kawęczyńskiej 2”, oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie

art. 24 ust 1 pkt 13-22 ustawy Pzp.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

7

…………………………………………

(podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania

na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród

wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że

w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące

środki naprawcze:…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

…………………...........

……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, na KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby

powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……………………………………………………………

(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy

wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

8

…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne

i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji

wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………

(podpis)

9

Załącznik nr 6 - Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej

................................... pieczęć Wykonawcy

Oświadczenieo przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowejw rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji

i konsumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 50, poz. 331, ze zm.)

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Opracowanie koncepcji programowo-przestrzennej wraz z wykonaniem wielobranżowej dokumentacji projektowej i pełnienie nadzoru autorskiego przy robotach budowlanych w ramach zadania pn. „Modernizacja budynku Szkoły Podstawowej nr 30 w Warszawie przy ul. Kawęczyńskiej 2”.

W związku z zamieszczeniem na stronie internetowej Zamawiającego, informacji dotyczącej m.in. firm oraz adresów Wykonawców, którzy złożyli oferty w terminie, w trybie art. 86 ust. 5 ustawy Pzp, Ja (imię i nazwisko) ..........................................................................................................................reprezentując Wykonawcę (nazwa) ..........................................................................................................................................................................................................................................................oświadczam, że

10

Przynależę do tej samej grupy kapitałowej co Wykonawca …………………………(firma/nazwa)Nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej co Wykonawcy, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu

……………………., dnia ............................................

...........................…………………...............................................

podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy

Załącznik nr 7 – Wykaz wykonanych usług

.................................................(pieczęć Wykonawcy)

Wykaz usług wykonanych w ciągu ostatnich trzech latNazwa Wykonawcy ...............................................................................................................................

Adres Wykonawcy ................................................................................................................................

Ja, niżej podpisany, oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie) zrealizowałem następujące zamówienia:

Przedmiot zamówienia WartośćW PLN

Termin realizacji

rozpoczęcie –zakończenie(dd/mm/rr)

Nazwa i siedziba Zamawiającego,

(ew. telefon)

11

Wykonanie wielobranżowej dokumentacji projektowej remontu lub przebudowy – nazwa przedmiotu zamówienia:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dotyczy przedszkola lub szkoły Kubatura budynku =…………….

(nie mniejsza niż 1500 m3, lubo wartości brutto nie mniejszej niż 100 000,00 zł (należy podać wartość brutto przedmiotu zamówienia w rubryce „Wartość w PLN”*

….……………

Wykonanie wielobranżowej dokumentacji projektowej remontu lub przebudowy – nazwa przedmiotu zamówienia:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dotyczy budynku użyteczności publicznej

Kubatura budynku =…………….(nie mniejsza niż 1500 m3, lubo wartości brutto nie mniejszej niż 100 000,00 zł (należy podać wartość brutto przedmiotu zamówienia w rubryce „Wartość w PLN”*

……………..

Uwaga Do wykazu należy dołączyć dowody, że wyżej wykazane usług zostały wykonane

w sposób należyty

……………………., dnia ............................................

...........................…………………..............................................

.podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy*- niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 8 – Wykaz osób, które będą uczestniczyć w realizacji zamówienia

.................................................(pieczęć Wykonawcy)

Wykaz osób

12

Nazwa Wykonawcy .............................................................................................................................

Adres Wykonawcy ................................................................................................................................

Oświadczamy, że do realizacji przedmiotu zamówienia zamierzamy skierować następujące osoby:

L.p

Imię i nazwisko

Informacje na tematkwalifikacji zawodowych, doświadczenie

Zakres wykonywanych czynności

Informacja o  podstawie dysponowania wskazanymi osobami

1 2 3 4 5

1Numer uprawnień:…………………….……….….lat doświadczenie zawodowe w projektowaniu od momentu uzyskania uprawnień do projektowaniaIlość projektów remontu lub przebudowy budynku użyteczności publicznej…………………., w tym:

Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności architektonicznej

1………………………………………………………………2………………………………………………………………3……………………………………………………………….

(podać nazwę opracowania, rok oddania projektu, Inwestora)

2 Numer uprawnień:…………………….……..….lat doświadczenie zawodowe w projektowaniu od momentu uzyskania uprawnień do projektowaniaIlość projektów branży konstrukcyjno-budowlanej dla całego budynku użyteczności publicznej …………………., w tym:

Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności konstrukcyjno-budowlanej

13

1………………………………………………………………2………………………………………………………………3……………………………………………………………….

(podać nazwę opracowania, rok oddania projektu, Inwestora)

3 Numer uprawnień:…………………….……..….lat doświadczenie zawodowe w projektowaniu od momentu uzyskania uprawnień do projektowaniaIlość projektów branży sanitarnej dla całego budynku użyteczności publicznej w jednym z następujących zakresów: instalacje i urządzenia cieplne, wentylacyjne, gazowe, wodociągowe i kanalizacyjne.;…………………., w tym:

Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych

1………………………………………………………………2………………………………………………………………3……………………………………………………………….

(podać nazwę opracowania, rok oddania projektu, Inwestora, zakres)

4 Numer uprawnień:…………………….……..….lat doświadczenie zawodowe w projektowaniu od momentu uzyskania uprawnień do projektowaniaIlość projektów branży elektrycznej dla całego budynku użyteczności publicznej w jednym z następujących zakresów: instalacje i urządzenia elektryczne i elektroenergetyczne.;…………………., w tym:

Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych

1………………………………………………………………2………………………………………………………………3……………………………………………………………….

podać nazwę opracowania, rok oddania projektu, Inwestora, zakres)

Kol. 5 - Należy podać stosunek prawny łączący Wykonawcę ze wskazaną osobą (umowa o  pracę, zlecenie, itp.). w  przypadku osób, które będą udostępnione Wykonawcy przez podmioty trzecie należy wpisać „zobowiązanie

14

podmiotu trzeciego” oraz załączyć pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji osób zdolnych do wykonania zamówienia.

……………………., dnia ............................................

...........................…………………...............................................

podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy

15