Trudna intubacja Trudna intubacja

u pacjentki położniczeju pacjentki położniczej

Paweł Krawczyk

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Agenda

• Algorytm TDO w położnictwie

• Planowanie i przygotowanie

• Punkty decyzyjne• Punkty decyzyjne

• Ważne interwencje

• Istotne zagadnienia współtowarzyszące TDO

Szpital Uniwersytecki w KrakowieO/K Położnictwa i Perinatologii

• Ponad 3000 porodów rocznie

• 7 sal porodowych / 65 łóżek położniczych

• 7 250 porad rocznie

• 5 600 hospitalizacji rocznie

Dyżur

Telefon: godzina 2:37…

• Szybkie cięcie … wypadnięta pępowina!

Dyżur

Telefon: godzina 2:37…

• Szybkie cięcie … wypadnięta pępowina!

• Przekąska około północy

• 130kg, 150cm …

• BMI = 57,78• BMI = 57,78

Saving Lives, Improving Mothers’ Care 2014

Przyczyna NZK / Przeżywalność

Mhyre et al. 2014

Trudne drogi oddechoweTrudne drogi oddechowe

• Liczba trudnych intubacji

w położnictwie nie maleje

od 4 dekad

• Pierwsze wytyczne

postępowania w trudnych

drogach oddechowych

1976 rok Tunstall et al.

Kinsella SM, Winton ALS, Mushambi MC, et al. Failed tracheal intubation during obstetric general anaesthesia: a literature

review. International Journal of Obstetric Anesthesia 2015 June 30; doi:10.1016/j.ijoa.2015.06.008. [Epub ahead of print].

Tunstall ME. Failed intubation drill. Anaesthesia 1976; 31: 850.

Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiegoZnieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego

�16 - krotnie zwiększona śmiertelność GA vs RA

�Curtis Mendelson 1946

�Trudne drogi oddechowe do 10 razy częściej w

populacji ciężarnych /1:100-1:400/

�0,5 (sic!)-25% wszystkich cięć cesarskich

�Zgony położnicze 1:90 nieskutecznych intubacji

Szybkie cięcie…

TDO położnictwo

SN – krótka szyjaPI – wystaj ące siekaczeRM –cofni ęta żuchwaBMI > 35 ???

Trudna intubacja…?

Anestezja w położnictwieAnestezja w położnictwie

�↓ FRC

�↑ zużycia tlenu /12-16%/

�Powiększenie języka i nagłośni

�Powiększone piersi

�Otyłość

�Pełne uzębienie

�Obrzęk górnych dróg oddechowych

Czynniki zwiększające obrzęk GDO

• Pre-eclampsia

• Oxytocyna

Płynoterapia• Płynoterapia

• Próba Valsalvy w trakcie porodu

Kodali B-S, Chandrasekhar S, Bulich LN, Topulos GP, Datta S. Airway changes during labor and delivery. Anesthesiology 2008; 108: 357–62. Chassard

D, Le Quang D. Mallampati score during pregnancy. British Journal of Anaesthesia 2012; 108 S2: ii200. Heller PJ, Scheider EP, Marx GF.

Pharyngolaryngeal edema as a presenting symptom in preeclampsia. Obstetrics and Gynecology 1983; 62: 523–5. O’Connor R, Thorburn J. Acute

pharyngolaryngeal oedema in a pre-eclamptic parturient with systemic lupus erythematosus and a recent renal transplant. International Journal of

Obstetric Anesthesia 1993; 2: 53–5. Jouppila R, Jouppila P, Hollmen A. Laryngeal oedema as an obstetric anaesthesia complication: case reports.

Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1980; 24: 97–8.

Trudna intubacja

• Pilność położnicza

• Godziny dyżurowe

• Mała liczba GA w położnictwie

• SAD częściej – mniej praktyki w intubacji• SAD częściej – mniej praktyki w intubacji

• Brak możliwości odpowiedniego:» Przygotowania

» Planowania

» Komunikacji

» Wykonania

Głodzenie i profilaktyka

aspiracji przed CC

Macfie AG, Magides AD, Richmond MN, Reilly CS. Gastric emptying in pregnancy. British Journal of Anaesthesia 1991; 67: 54–7. Scrutton MJL, Metcalfe GA, Lowy C,

Seed PT, O’Sullivan G. Eating in labour. A randomised controlled trial assessing the risks and benefits. Anaesthesia 1999; 54: 329–34. Whitehead EM, Smith M, Dean

Y, O’Sullivan G. An evaluation of gastric emptying times in pregnancy and the puerperium. Anaesthesia 1993; 48: 53–7. Association of Anaesthetists of Great Britain

and Ireland. Pre-operative Assessment and Patient Preparation. The Role of the Anaesthetist 2. London: AAGBI, 2010. Schneck H, Scheller M. Acid aspiration

prophylaxis and caesarean section. Current Opinion in Anesthesiology 2000; 13: 261–5.

Głodzenie i profilaktyka

aspiracji przed CC

• Planowe CC: 2h przed płyny, 6h przed posiłki

• Poród w toku i opioidy – zaburzone opróżnianie

żołądka (18h po porodzie wraca do normy)żołądka (18h po porodzie wraca do normy)

• H2 - bloker wieczorem przed i 2h przed

+/- leki prokinetyczne

• 0,3 molowy r-r cytrynianu sodu 30 ml

bezpośrednio przed GA

Macfie AG, Magides AD, Richmond MN, Reilly CS. Gastric emptying in pregnancy. British Journal of Anaesthesia 1991; 67: 54–7. Scrutton MJL, Metcalfe GA, Lowy C,

Seed PT, O’Sullivan G. Eating in labour. A randomised controlled trial assessing the risks and benefits. Anaesthesia 1999; 54: 329–34. Whitehead EM, Smith M, Dean

Y, O’Sullivan G. An evaluation of gastric emptying times in pregnancy and the puerperium. Anaesthesia 1993; 48: 53–7. Association of Anaesthetists of Great Britain

and Ireland. Pre-operative Assessment and Patient Preparation. The Role of the Anaesthetist 2. London: AAGBI, 2010. Schneck H, Scheller M. Acid aspiration

prophylaxis and caesarean section. Current Opinion in Anesthesiology 2000; 13: 261–5.

Posiłki w trakcie porodu

Posiłki w trakcie porodu

• Niskie ryzyko CC – dieta lekkostrawna

dozwolona

• Wysokie ryzyko CC – picie izotonicznych

płynów + H bloker co 6 godzinpłynów + H2 bloker co 6 godzin

Resuscytacja wewnątrzmaciczna

• Oksytocyna – STOP!

• Pozycja na lewym boku

• Wysoki przepływ tlenu

• Podaż krystaloidów • Podaż krystaloidów (UWAGA: pre-/eclampsia)

• Rozważ efedrynę/fenylefrynę

przy ↓CTK

• Tokoliza: terbutalina 250µg sc, NTG sl

(UWAGA: hipotensja, krwotok)

Thurlow et al. 2002

Algorytmy udostępniono dzięki

uprzejmości OAA&DAS

Możliwe jest niekomercyjne użycie

algorytmów zgodnie z umową algorytmów zgodnie z umową

Metody• Zawiązanie grupy roboczej OAA&DAS Maj 2012

• Przegląd literatury

• Ankieta wśród członków OAA

• Analiza wyników leczenia noworodków z cięć

cesarskich i trudnych dróg oddechowych bez

intubacji (UKOSS)intubacji (UKOSS)

• Konsultacje:» OAA

» DAS

» Association ofAnaesthetists of Great Britain and Ireland

» Royal College of Anaesthetists

» British Association of Perinatal Medicine

» Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

» Royal College of Midwives.

OptiFlow high-flow

humidified oxygen delivery system

Patel A, Nouraei SAR. Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange (THRIVE): a physiological method

of increasing apnoea time in patients with difficult airways. Anaesthesia 2015; 70: 323–9.

Second generation SAD

Front-of-neck

Czynniki ryzyka niepowodzenia…

Mushambi et al. 2015

Awareness - NAP5

1. Znajomość środowiska /Know the environment/

2. Przewidywanie i planowanie /Anticipate and plan/

3. Wczesne wzywanie pomocy /Call for help early/

4. Doskonalenie umiejętności pracy w zespole (kierowania zespołem i bycia

członkiem zespołu) /Exercise leadership and followership/

5. Właściwa dystrybucja pracy /Distribute the workload/

6. Wykorzystanie wszystkich dostępnych środków /Mobilize all available

resources/

CrisisCrisis ResourcesResources Management Management -- CRMCRM

resources/

7. Efektywna komunikacja /Communicate effectively/

8. Wykorzystanie wszystkich dostępnych informacji /Use all available information/

9. Zapobieganie i rozwiązywanie problemów wynikających z błędu fiksacji

/Prevent and manage fixation errors/

10. Stosowanie różnych sposobów kontroli /Cross (double) check/

11. Stosowanie środków poznawczych /Use cognitive aids/

12. Ponawianie oceny sytuacji /Re-evaluate repeatedly/

13. Stosowanie zasad dobrej pracy zespołowej /Use good teamwork/

14. Rozsądne lokowanie uwagi /Allocate attention wisely/

15. Dynamiczne ustalanie priorytetów /Set priorities dynamically/

Zapobieganie i rozwiązywanie

problemów wynikających

z błędu fiksacji

• Problemy te dotyczą głównie strategii działaniastrategii działania, przyjętej, aby rozwiązać istniejący problem (np. próby postawienia rozpoznania) i są trudne do trudne do zauważeniazauważenia.zauważeniazauważenia.

• W ich identyfikacji pomóc może spojrzenie na sytuację z innej perspektywy np. poznanie opinii innej osoby, nie znającej naszego poglądu.

• Już samo dopuszczenie możliwości istnienia innej opcji pozwala na właściwe ukierunkowanie.

•• Należy zawsze wykluczyć ryzyko najgorszego Należy zawsze wykluczyć ryzyko najgorszego rozwoju zdarzeńrozwoju zdarzeń.

Airway Exchange Catheter

•Dziękuję za uwagę!Dziękuję za uwagę!

p.krawczyk@uj.edu.plp.krawczyk@uj.edu.pl