Post on 11-Jul-2020
Waldemar Machała
Sedacja w OIT
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Ból.
Niepokój.
Dusznośd.
Bezsennośd.
Wdrożone procedury.
Bezradnośd zdanie się na pomoc innych.
Trudności w połykaniu.
Hałas.
Depresja.
Sedacja w OIT nieprzyjemne doznania chorego leczonego w OIT
Strach.
Przemęczenie.
Brak obecności współmałżonka, lub przyjaciół.
Budzenie w środku nocy.
Samotnośd.
Myślenie o śmierci (widok osób umierających).
Koszmary senne.
Sedacja w OIT Leki używane w OIT powodujące zaburzenia snu
Rodzaj leku Zaburzenia snu Prawdopodobny mechanizm
NLPZ Skrócenie czasu snu, spłycenie snu.
Inibitory syntezy prostaglandyn.
Adrenalina/ Noradrenalia, dopamina
Bezsennośd Agonizm w stosunku do receptorów adrenergicznych α1. Dodatkowo (dopamina) działanie agonistyczne w stosunku do receptorów D2.
Β-blokery Bezsennośd, koszmary senne
Mechanizm ośrodkowy.
Amiodaron Koszmary senne Nieznany.
Kortykosteroidy Bezsennośd Zmniejszenie wydzielania melatoniny.
Aminofilina Bezsennośd, skrócenia czasu snu, spłycenie snu.
Antagonizm w stosunku do receptora adenozynowego.
Chinolony Bezsennośd Inhibicja receptorów kw. -aminomasłowego t. A.
Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny
Skrócenie czasu snu, spłycenie snu.
Podwyższenie aktywności serotoninergicznej.
Fenytoina Przerywany sen. Zahamowanie wpływu Ca2+ przez neuronalne kanały jonowe.
Pobudzenie psychoruchowe zwiększenie aktywności ruchowej, jęczenie, usiłowanie wyjścia z łóżka, usuwania kaniuli,
cewników i drenów oraz urządzeo służących monitorowaniu; skojarzone z pobudzeniem układu autonomicznego.
Analgezja uśmierzenie bólu.
Niepokój lęk, strach, nerwowośd.
Zaburzenia funkcji poznawczych zaburzenia pamięci oraz zdolności analitycznych, splątanie, oceny sytuacji.
Delirium - majaczenie ostre zaburzenia stanu świadomości z brakiem możliwości porozumienia, spląteaniem, zaburzeniami
myślenia i wyrażania myśli, zaburzeniami stanu świadomości.
Sen.
Ból.
Sedacja (anxiolysis) zmniejszenie lęku i pobudzenia.
Sedacja w OIT nomenklatura i definicje
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja w KAiIT, UM w Łodzi - ZASADY
Jedynym problem lekarza musi byd ustalenie wskazao do terapii, a nie odpowiedź na pytanie: co jest taosze?
Nie ma chorych lepszych (droższe leki) i gorszych (taosze leki).
W wyborze leków sedacyjnych (także przeciwbólowych) należy się kierowad:
Rozpoznaniem.
Rokowaniem.
Korzyściami wynikającymi w zastosowania leków o krótkim czasie działania:
Szybsza ocena neurologiczna.
Szybszy powrót czynności oddechu.
Inne (d/n).
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja w KAiIT, UM w Łodzi
Ocena stanu ogólnego (GCS/ Ramsey).
Wiara w to, że boli (także u głęboko nieprzytomnego).
Problemy z oceną stopnia uszkodzenia mózgowia (CT/ MRI/ scyntygrafia).
Problemy z oceną bólu.
Brak wypracowanego standardu monitorowania głębokości snu: BIS. Entropia. EEG. AEP.
Unikanie unieruchomienia.
Ekstubacja – tak szybko jak się uda; tracheotomia/ PEG.
Przy POChP – permisywna hiperkapnia.
Ogromne problemy z zespołem abstynencji alkoholowej (alkohol przez sondę, IV?).
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja w KAiIT, UM w Łodzi
Nacisk na czynności niefarmakologiczne.
Nieopioidowe leki przeciwbólowe (m.in. Paracetamol).
Opioidy: Remifentanyl. Sufentanyl. Morfina. Tramadol.
Propofol.
Midazolam.
Haloperidol.
Techniki znieczulenia przewodowego.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja w KAiIT, UM w Łodzi
Środki zwiotczające mięśnie:
Jako środek dodatkowy (obok p-bólowych i nasennych).
Dla diagnostyki (CT/ MRI).
Dla transportu.
Dla terapii (HBO).
Niesienie ulgi w bólu i cierpieniu.
Sedacja w OIT
Czynności niefarmakologiczne.
Czynności farmakologiczne:
Sedacja oparta na analgezji.
Sedacja oparta na lekach uspokajających.
Sedacja oparta na anestetykach wziewnych.
Formy mieszane.
Sedacja w OIT
Zwracanie się do pacjenta (forma).
Dbałośd o tzw. porę doby (noc jest od spania, a nie nadrabiania zaległości z dnia).
Uprzedzanie o planowanym wykonywaniu czynności.
Edukowanie chorego (ale i zespołu):
Uzależnienie pacjenta (błędne przekonanie, że opioidy mogą spowodowad uzależnienie).
Określenie dawki (na podstawie potrzeb, a nie arbitralnie przyjętych wartości).
Cisza (w czasie wykonywania czynności i w czasie nocy).
Sedacja w OIT czynności niefarmakologiczne
Monitorowanie bólu:
Skala przymiotnikowa (Adjective Rating Scale).
VAS.
Skala numeryczna (NRS):
3… 2 (w spoczynku).
4… 5 (w czasie kaszlu).
PHHPS (skala bólu Szpitala Księcia Henryka):
1 (realnie).
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na analgezji
PHHPS (skala bólu Szpitala Księcia Henryka):
Stopień odczuwania
bólu
Objawy
0 Brak bólu w czasie kaszlu.
1 Dolegliwości bólowe w czasie kaszlu, ale nie w czasie głębokiego
oddychania.
2 Ból jedynie w czasie głębokiego oddychania.
3 Lekki ból w spoczynku.
4 Silny ból w spoczynku
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na analgezji
Monitorowanie sedacji:
Skala Ramsey’a.
Skala RASS – The Richmond Agitation-Sedation Scale.
Skala sedacji Addenbrooke’a.
Skala sedacji Cook’a.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Monitorowanie sedacji:
Skala Ramsey’a.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Stopieo sedacji
Opis
1 Pacjent niespokojny, pobudzony.
2 Pacjent współpracujący, uspokojony, zorientowany.
3 Pacjent śpiący, odpowiada jedynie na polecenia.
4 Pacjent śpiący, żywa odpowiedź na ukłucie.
5 Pacjent śpiący, leniwa odpowiedź na ukłucie.
6 Pacjent śpiący, brak odpowiedzi na ukłucie.
Skala RASS – The Richmond Agitation-Sedation Scale.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Monitorowanie sedacji:
Skala sedacji Addenbrooke’a.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Stopieo sedacji
Opis
1 Pobudzony
2 Przytomny.
3 Śpiący, reagujący na głos.
4 Śpiący, reagujący na odsysanie z tchawicy.
5 Śpiący, nie reagujący na bodźce.
6 Śpiący, wiotkośd kooczyn.
7 Śpiączka.
Monitorowanie sedacji:
Skala sedacji Cook’a.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Otwieranie oczu
Spontaniczne
Na polecenie
Na ból
Brak reakcji – nie otwiera
Reakcja na czynności pielęgnacyjne
Spełnia polecenia
Ruchy skoordynowane
Ruchy nieskoordynowane
Nie reaguje
Kaszel
Spontaniczny - silny
Spontaniczny - osłabiony
Tylko na odsysanie
Brak
Oddech
Spontaniczny – pacjent niezaintubowany
Spontaniczny – pacjent zaintubowany
SiMV, CMV z triggerem
Walczy z respiratorem
Brak
Gotowośd do porozumiewania się
Tak
Nie
Stopieo sedacji Punkty
Przytomny 19-17
Senny 17-15
Lekka sedacja 14-12
Umiarkowana sedacja 11-8
Ciężka sedacja 7-5
Śpiączka <4
Monitorowanie sedacji – dla remifentanylu:
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych i p-bólowych
SAS = 2-4 PUNKTY PI<2 PUNKTY
SAS (Sedation Agitation Scale)
7 - niebezpiecznie pobudzony.
6 - bardzo pobudzony.
5 – pobudzony.
4 - spokojny, współpracujący.
3 – uspokojony.
2 - silnie uspokojony.
1 - brak kontaktu.
PI (Pain Intensity)
1 - brak bólu.
2 - łagodny ból.
3 – umiarkowany.
4 - poważny ból.
5 - bardzo poważny.
6 – najsilniejszy możliwy ból.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Pożądane cechy anestetyku dożylnego:
Stabilnośd w roztworze.
Brak bólu w czasie iniekcji i uszkadzania tkanek przy wynaczynieniu.
Brak uwalniania histaminy.
Krótki czas do wystąpienia działania.
Szybki metabolizm najlepiej do nieczynnych metabolitów.
Efektywny klirens.
Nieznaczny wpływ na układ krążenia i oddechowy.
Zmniejszenie mózgowego przepływu krwi metabolizmu mózgowego.
Przewidywalny i całkowity powrót świadomości.
Brak pooperacyjnych działao niepożądanych (nudności, wymioty, ból głowy).
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Mechanizm działania anestetyków dożylnych związany jest z ich hamowaniem neurotransmitera, którym jest kwas -aminomasłowy (GABA). Aktywacja kompleksu GABA powoduje zwiększenie przebłonowego prądu chlorkowego, skutkiem czego jest hyperpolaryzacja i czynnościowa blokada neuronów postsynaptycznych. Barbiturany i propofol opóźniają dysocjację GABA z receptorem.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Benzodwuazepiny.
Benzodwuazepiny:
Działanie przeciwlękowe, uspokajające, nasenne, przeciwdrgawkowe, miorelaksujące.
Niepamięd następcza.
Midazolam; diazepam; lorazepam.
Metabolizowane w wątrobie, wydalane przez nerki.
Niższe dawki u starszych pacjentów, z niewydolnością krążenia i niewydolnością wątroby.
Synergizm z opioidami.
Słaba eliminacja przez hemodializę.
Przedłużona infuzja – powoduje wydłużenie sedacji po odstawieniu leku:
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Kumulacja leku w OUN. Kumulacja aktywnego metabolitu (hydroksymidazolam) w niew. nerek.
Hamowanie P-450 przez inne leki. Niewydolnośd wątroby.
Benzodwuazepiny:
Dawkowanie w oparciu o idealną masę ciała (należną, a nie rzeczywistą).
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Diazepam Midazolam Lorazepam
Dawka wstępna 0,03 – 0,1 mg/ kg 0,02 – 0,08 mg/ kg 0,02 – 0,06 mg/ kg
Początek działania 2-5 min. 1-5 min. 5 – 20 min.
Czas działania 2-4 godz. 1-2 godz. 2-6 godz.
Dawka podtrzymująca 20 mg/ co 4 godz. 0,04 – 0,2 mg/ kg/ godz. 0,01 – 0,1 mg/ kg/ godz.
Siła działania 1x 3x 6x
Rozpuszczalnośd w tłuszczach
1x 1,5x 0,5x
Aktywny metabolit Tak Tak Nie
Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min.
Bez zmian Zmniejszone do 50% Bez zmian
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Benzodwuazepiny – działania niepożądane:
Toksyczne działanie glikolu propylenowego (subst. pomocnicza w diazepamie i lorazepamie):
Podrażnienie żył obwodowych.
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.
Pobudzenie psychoruchowe.
Kwasica metaboliczna.
Zespół abstynencyjny:
Szczególnie przy przedłużonym wlewie.
Pod koniec sedacji benzodwuazepinami – rozważyd konwersję do wlewu propofolu: 1,5 mg/ kg/ godz.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Benzodwuazepiny – antagonista (flumazenil):
Osiąga maksymalne stężenie w mózgu po 5 – 10 min. od momentu podania IV. Czas połowiczego rozpadu: 1 godz. Usuwa niewydolnośc oddechową spowodowaną przedawkowaniem benzodwuazepin. Dawka: 0,1 – 1 mg IV. Wysokie prawdopodobieostwo powtórnej sedacji (resedacja).
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Propofol.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Propofol:
Propofol – 2,6 dwuizopropylofenol.
Początek prac nad preparatem – 1970 r.
Pierwsze próby kliniczne – Kay i Rolly (1977 r.).
Początkowo stabilizowany - Cremophorem EL.
Obecnie stabilizowany - 1% olejem sojowym, 2,25% glicerolem i 1,2% fosforanami z jaj.
Dodatek EDTA (0,005%) chroni przed wzrostem bakterii.
pH - 7.
Znane są dwie postaci: 1 i 2%.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Propofol:
Szybki metabolizm zachodzący w wątrobie, którego skutkiem są rozpuszczalne w wodzie metabolity, wydalane przez nerki.
Metabolizm propofolu zależy od wątrobowego przepływu krwi, chod sugerowany jest metabolizm pozawątrobowy. Uważa się, że dużą rolę w tym rodzaju metabolizmu odgrywają płuca, które powodują eliminację 30% pierwotnie podanej dawki jednorazowej – w ramach pierwszego przejścia.
W czasie wlewu ciągłego – stężenie propofolu ulega obniżeniu o 20-30% w odniesieniu do podawanej dawki, z pojawieniem się metabolitu: 2,6-dwuizopropylu-1,4-chinolonu (po stronie krążenia dużego – tętniczego).
W czasie badao doświadczalnych wykazano, że propofol może byd metabolizowany przez nerki i jelito cienkie.
Ponieważ zasadniczą rolę w metabolizmie odgrywa cytochrom P-450, efektywnośd eliminacji propofolu zależała będzie od podawania innych leków metabolizowanych przez ten cytochrom.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Propofol:
Średni czas połowiczej dystrybucji wynosi 2-8 minut. Połowiczny czas półtrwania: 1-3 godz.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Propofol:
Farmakokinetyka propofolu zależy od płci, masy ciała, chorób współistniejących, wieku i przyjmowanych leków. Zmiany w rzucie serca zmieniają stężenie propofolu w surowicy, zarówno po podaniu dawki bolusowej, jak w czasie wlewu ciągłego. Podwyższenie rzutu serca zmniejsza stężenie propofolu w surowicy i odwrotnie. W czasie wstrząsu krwotocznego stężenie propofolu ulega podwyższeniu o 20%. Z chwilą dekompensacji wstrząsu – stężenie propofolu w surowicy wzrasta w sposób niekontrolowany. Kobiety maja większą objętośd dystrybucji i wyższy klirens.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Propofol:
Wpływ anestetyków dożylnych na mózgowy przepływ krwi (CBF) i zapotrzebowanie mózgu na tlen (CMRO2).
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Zalety propofolu:
Propofol podobnie, jak tiopental nie potencjalizuje bloku nerwowo-mięśniowego powodowanego zarówno preparatami depolaryzującymi, jak i niedepolaryzującymi. Propofol – powoduje miorelaksację, uławiającą intubację. Propofol nie stwarza ryzyka wywołania nadcieplności złośliwej. Stosowanie propofolu (czy w dawce pojedynczej, czy w ciągłym wlewie) nie zmienia odpowiedzi na podanie ACTH (skutkującej podwyższeniem syntezy kortyzolu). Propofol nie zaburza czynności wątroby, nie powoduje zaburzeo hematologicznych, czy zmian w krzepnięciu. Jakkolwiek stosowanie oleju sojowego In vitro może powodowad agregację płytek krwi. Propofol nie zmienia odpowiedzi immunologicznej.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Zalety propofolu:
Nie uwalniania histaminy. Ma działanie przeciwwymiotne – w dawce pojedynczej = 10 mg. Powoduje ustąpienie świądu, wywołanego podpajęczynówkowym podaniem opioidów i będących skutkiem cholestazy. Zmniejsza chemotaksję leukocytów, ale bez osłabiania ich zdolności bójczej, przylegania i fagocytozy. Dla porównania tiopental – powoduje zahamowanie wszystkich aktywności chemotaktycznych. Propofol jednak hamuje fagocytozę i zdolności bójcze Staphylococcus aureus i Escherichia coli.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Propofol – ograniczenia (ból w czasie podawania):
Mniejszy dzięki emulsji MCT/LCT.
Mniejsza ilośd wolnego propofolu w fazie wodnej (mniejsza bolesnośd w miejscu wstrzyknięcia w przypadku Propofolu 1% MCT/LCT w porównaniu z Propofolem LCT).
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Propofol - ograniczenia:
Podawania propofolu nie zaleca się w ostrym zapaleniu trzustki.
Ból w czasie podawania.
Występowanie mioklonii, bezdechu, obniżenia ciśnienia tętniczego krwi i bardzo rzadko – zakrzepowe zapalenie żył. Ból jest mniejszy niż przy podawaniu etomidatu, porównywalny jak przy metohexitalu i większy niż przy podawaniu tiopentalu.
Mioklonie najczęściej występują po propofolu, rzadziej po tiopentalu, potem po etomidacie i metoheksitalu.
Występowanie bezdechu jest zbliżone po podaniu propofolum i tiopentalu, chod po propofolu utrzymuje się on>30 sekund.
Propofol lepiej niż tiopental zabezpiecza pacjentów przed hipertensją i tachykardią spowodowaną intubacją.
PIS – propofol infusion syndrome – rzadki, ale opisywany - jeżeli WCIV wynosił min. 5 mg/ kg/ godz. > 48 godz. (kardiomiopatia, ostra niewydolnośd serca, kwasica metaboliczna, miopatia, hiperkaliemia, hepatomegalia, lipemia).
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Roberts RJ i wsp.: Incidence of propofol-realated infusion syndrome in critically ill adults: a prospective, multicenter study. Critical Care 2009; 13: 169
Kryteria rozpoznania PIS:
Kwasica metaboliczna.
Postępująca niewydolnośd serca.
Oraz dodatkowo jedno z poniższych:
Rabdomioliza.
Hipertrójglicerydemia.
Ostra niewydolnośd nerek.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Propofol Infusion Syndrome - zapobieganie
Zalecenia:
Society of Critical Care Medicine.
American College of Chest Physicians.
25 – 50 g/kg/min - dawka rekomendowana do sedacji w sztucznej wentylacji.
83 g/kg/min. - powyżej 48 h może wywoład PIS.
100 g/kg/min. - wymaga intensywnego nadzoru w kierunku PIS.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Propofol - dawkowanie
Dawka wstępna 0,25 – 2,5 mg/ kg
Początek działania < 1 min.
Czas budzenia 10-15 min.
Dawka podtrzymująca 1,5 – 4,5 mg/ kg/ godz.
Aktywne metabolity Nie
Depresja oddechowa Tak
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Barbiturany.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Barbiturany - tiopental.
Synteza dożylnych leków znieczulających:
Amytal 1929 r.
Pentobarbital (Nembutal) 1930 r.
Heksobarbital (Evipan) 1932 r.
Thiopental 1934 r.
Pierwsze użycie tiopentalu - Waters (08-03-1934 r.).
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Tiopental:
Podanie pojedycznej dawki tiopentalu.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Tiopental - ograniczenia i przeciwwskazania:
Niemała częśd objawów ubocznych jest nieprzewidywalna i zależy od kondycji pacjenta, wieku, stanu układu oddechowego i sercowo-naczyniowego.
Uczucie – smak czosnku, czy cebuli - przy podawaniu leku (40% pacjentów), reakcje uczuleniowe, miejscowe drażnienie tkanek (przy wynaczynieniu), przejściowa pokrzywka (karku, twarzy i szyi). Sporadycznie reakcje o charakterze wstrząsu anafilaktycznego.
Po podaniu – czkawka, skurcz mięśni.
Depresja układu sercowo-naczyniowego; zmniejszenie siły skurczu mięśnia sercowego: Działanie inotropowo ujemne. Zmniejszenie wymiaru komór. Przejściowe zmniejszenie aktywności współczulnej).
tachykardia (10-36%); zwiększenie zużycia tlenu przez serce.
W hipowolemii – podanie tiopentalu zmniejsza rzut serca o 69%.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Tiopental - dawkowanie:
Dawka indukcyjna: 1-4 mg/ kg mc. Dawka podtrzymująca: 1-4 mg/ kg/ godz.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Butyrofenony.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Butyrofenony – haloperidol:
Hamowanie neurotransmisji dopaminozależnej w mózgu i zwojach podstawy.
Działanie przeciwwymiotne.
Niewielki wpływ na układ sercowo-naczyniowy.
Szeroki margines bezpieczeostwa: Brak wpływu na układ oddechowy, serce i ciśnienie tętnicze krwi. Wyjątek – w hipowolemii i przyjmowaniu β-blokerów i u chorych z wywiadem o ch. różnokształtnego częstoskurczu komorowego). Uwaga na złośliwy zespół neuroleptyczny:
Hipertermia. Uogólniona sztywnośd mięśni. Rabdomioliza.
Zalecane podawanie w dawkach pojedynczych (długi czas działania).
Dawka początkowa: 0,5 – 5 mg.
Jeżeli brak efektu po 30-45 min. – powtórzenie dawki.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Butyrofenony – haloperidol – dawkowanie:
Nasilenie lęku Dawka (mg)
Nieznaczne 0,5 -2
Średnie 5 - 10
Ciężkie 10-20
1. Podanie pojedynczej dawki dożylnej.
2. Obserwacja w ciągu 10-20 minut; ocena reakcji: Przy braku reakcji podad ponownie dawkę leku, lub Dodad 1 mg lorazepamu.
3. Przy ponownym braku reakcji zmienid lek na inny lek sedacyjny.
4. Podanie ¼ dawki wstępnej co 6 godz. w celu podtrzymania sedacji.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Deksmedetomidyna.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Deksmedetomidyna.
Działa kardioprotekcyjnie. Zmniejsza odpowiedź stresową:
Zahamowanie wyrzutu katecholamin. Zmniejszenie osoczowego stężenia katecholamin.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Deksmedetomidyna.
Agonista receptora adrenergicznego α2. Trzy podtypy receptora α2 (A, B, C); sedacja po aktywacji A i C (miejsce sinawe górnej części pnia mózgu).
Mechanizm działania przeciwbólowego: Ośrodkowy – efekt stymulacji receptorów adrenergicznych w pniu mózgu i rogach tylnych rdzenia kręgowego.
Obwodowy – efekt aktywacji receptorów adrenergicznych zwojów nerwowych korzeni tylnych.
Synteza – 1986 r.
Działanie: Uśmierzające ból. Przeciwlękowe. Uspokajające. Sympatykolityczne.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Deksmedetomidyna.
Obniża MAC (np. dla izofluranu o 90%). Zmniejsza drżenia mięśniowe (po anestezji, w zespole abstynencyjnym). Łagodzi objawy zespołu odstawienia (alkohol, opioidy, BDA). Zmniejsza mózgowy przepływ krwi i nie wpływa na ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Zmniejsza ciśnienie wewnątrzgałkowe. Działa przeciwbólowo.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Deksmedetomidyna – działania niepożądane:
Bradykardia.
Zmiany w ciśnieniu tętniczym krwi (wpierw hipertensja, później hipotensja).
Zwolnienie częstości oddechów.
Zmniejszenie wydzielania śliny, soku żołądkowego i trzustkowego.
Zwolnienie motoryki żołądka.
Deksmedetomidyna – niedogodności:
Krótki czas wlewu (24 godz.):
Możliwośd wystąpienia objawów:
Sympatykolitycznych.
Związanych z wpływem na nerw błędny.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Deksmedetomidyna – dawkowanie:
Fiolki: 0, 2 mg (2 ml; 1 ml=0,1 mg). Strzykawka: 50 ml; 1 ml=4 µg. Dawka nasycająca: 0,6 µg/ kg/ godz. podawane przez 10 min. Dawka podtrzymująca: 0,2 – 0,7 µg/ kg/ godz. Nie zaleca się obniżad dawki < 0,4 µg/ kg/ godz. – jeżeli nie nabierze się pewności, że pacjent nie współpracuje dobrze z lekarzem.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Deksmedetomidyna – posiada swojego antagonistę:
Atipamezole
Sedacja oparta na anestetykach wziewnych.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Sedacja oparta na anestetykach wziewnych.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Sedacja oparta na anestetykach wziewnych.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Sedacja oparta na anestetykach wziewnych.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Sewofluran, izofluran. Minimalna objętośd oddechowa: 350 ml. Utrata wilgoci (RR: 12/ min.; VT: 750 ml): 5 mg/ l. Przestrzeo bezużyteczna: 100 ml. Waga: 50 g. Sedacja – izofluran (ET): 0,3-0,4%/ obj. Działanie przeciwdrgawkowe – izofluran (ET): 0,9%. http://www.sedanamedical.com/
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych
Sedacja oparta na lekach przeciwbólowych:
Nieopioidowe leki przeciwbólowe/ paracetamol/ metamizol. Opioidowe leki przeciwbólowe.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych
Działanie kliniczne opioidów i nieopioidowych leków przeciwibólowych:
Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu).
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych
Niesteroidowe leki przeciwzapalne + paracetamol.
Lek Droga podania Dawka (mg)
Częstośd powtarzania
Ibuprofen PO 200 – 400 Co 4-6 godz.
Ketolorak IM 30-60 (wstępna) 15-30 mg co 4-6 godz.
Naproksen PO 250-500 Co 12 godz.
Metamizol IV 0,5 – 5,0/ dobę
Paracetamol IV 1000 Co 6 godz.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych
Opioidowe środki przeciwbólowe.
Analgezja Opioid Siła działania
Bardzo silna Sufentanyl 1000
Fentanyl 100-200
Remifentanyl 100-200
Alfentanyl 40-50
Butorfanol 8-11
Umiarkowana Metadon 1,5
Morfina 1
Nalbufina 0,5-0,8
Pentazocyna 0,3
Słaba Kodeina 0,2
Petydyna 0,1
Bardzo słaba Tramadol 0,05-0,07
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych
Opioidowe środki przeciwbólowe.
Dożylna.
Morfina.
Fentanyl.
Remifentanyl. Sterowana przez pacjenta. Zewnątrzoponowa.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych
Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: morfina.
Dawka wstępna: 0,01-0,15 mg/ kg.
Początek działania: 10-20 min.
Czas działania: 2-3,5 godz.
Prędkośd wlewu: 0,07 – 0,5 mg/ kg/ godz.
Siła działania: 1x.
Rozpuszczalnośd w tłuszczach: 1x.
Aktywne metabolity:
Morfino-3-glukuronian (pobudzenie OUN z drgawkami mioklonicznymi).
Morfino-6-glukuronian (silne działanie analgetyczne).
Uwalnianie histaminy: Tak.
Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min. ↓ o 50%.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych
Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: fentanyl.
Dawka wstępna: 0,35-0,5 µg/ kg
Początek działania: 1-2 min.
Czas działania: 30-60 min.
Prędkośd wlewu: 0,7-10 µg/ kg/ godz.
Siła działania: 100 x.
Rozpuszczalnośd w tłuszczach: 600x.
Aktywne metabolity: nie.
Kumulacja w tkance tłuszczowej przy wlewie > 4 godz.
Uwalnianie histaminy: nie.
Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min. ↓ o 0 - 50%.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych
Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: remifentanyl.
Remifentanyl - charakterystyka:
Jest metabolizowany przez esterazy osoczowe, tkankowe i znajdujące się erytrocytach. Metabolizm nie zmienia się w chorobach zaburzających aktywnośd pseudocholinoesterazy w osoczu (wrodzonych i nabytych). Podanie inhibitorów cholinoesterazy nie wpływa na metabolizm RFNT. Klirens RFNT – duży (bo metabolizm tkankowy). Kumulacja obwodowa ograniczona.
Przedawkowanie praktycznie niemożliwe
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych
Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: remifentanyl.
Niezmieniony czas połowiczej eliminacji
Farmakokinetyka RFNT – niezmieniona we wszystkich grupach wiekowych. U pacjentów>65 rż klirens RFNT ↓ o ½ - zalecane zmniejszenie dawki o ½. U otyłych – podawanie RFNT w oparciu o masę należną. Noworodki:
Zwiększona objętośd dystrybucji (jak wszystkie pochodne piperydyny). Zwiększony klirens (inaczej niż wszystkie pochodne piperydyny).
Łatwo przenika przez łożysko (farmakokinetyka płodowa – niezmieniona).
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych
Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: remifentanyl - korzyści
1. Szybki początek i koniec działania:
Natychmiastowe dostosowanie leku do potrzeb pacjenta.
2. Brak efektu kumulacji:
Kontrola bólu bez ryzyka przedawkowania.
3. Brak rozwoju tolerancji:
Niezmieniane dawkowanie.
4. Szybki powrót funkcji życiowych:
Skrócenie czasu wentylacji mechanicznej.
Minimalizacja ryzyka depresji oddechowej.
Szybszy czas wypisania i poprawa wykorzystania zasobów OIT.
Potencjalne korzyści ekonomiczne związane z krótszą hospitalizacją.
5. Możliwośd przerwania infuzji i oceny neurologicznej.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych
Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: remifentanyl - korzyści
5. W odniesieniu do wątroby i nerek:
Fentanyl i sufentanyl są metabolizowane w płucach i wątrobie, morfina w nerkach.
Metabolizm remifentanylu jest niezależny od tych narządów i lek można podawad u chorych z niewydolnością wielu narządów.
Jednak w niewydolności nerek skutki kumulacji kwasu remifentanilowego (4600x razy słabszy metabolit remifentanylu) mogą byd widoczne przy stosowaniu powyżej 3 dni.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych
Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: remifentanyl - korzyści
6. W odniesieniu do układu sercowo-naczyniowego:
Umiarkowany wpływ na parametry hemodynamiczne (BP, HR).
Nasilony efekt depresyjny ze środkami uspakajającymi.
7. W odniesieniu do mózgu - protekcja:
Wynikająca ze stabilności krążenia – brak wahao ciśnienia perfuzyjnego i obniżenie ICP u pacjentów z obrażeniami mózgu i po operacjach neurochirurgicznych.
8. W odniesieniu do układu endokrynnego – obniżenie stężenia hormonów stresu (gł. adrenaliny).
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych
Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: remifentanyl – działania niepożądane
Bardzo często:
Hipotensja.
Nudności, wymioty.
Zaparcia (konieczny -monitoring, leki prokinetyczne, Lactulosa).
Często:
Depresja oddechowa, która nie jest groźna dla pacjenta OIT
wentylowanego respiratorem.
Sporadycznie:
Bradykardia.
Bezruch komór serca.
Uczulenie.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych
Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: remifentanyl – dawkowanie
1. Rozpocząd infuzję od 6 g/ kg/ godz.
2. Jeśli zachodzi potrzeba - zwiększyd prędkośd o 1,5 g/ kg/ godz. co 5 minut.
3. 5 mg fiolkę remifentanylu rozpuścid w 50 ml (1 ml = 0,1 mg).
4. Jeżeli przy prędkości wlewu 12 g/ kg/ godz.:
Brak właściwego poziomu SAS:
Dołączyd propofol maks.- 4 mg/ kg/ godz. + 1 mg midazolamu.
Brak właściwego poziomu IP:
Można zwiększyd dawkę maks. do 45g/ kg/ godz.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych
Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: remifentanyl – zakooczenie terapii
Stopniowe zmniejszanie szybkości wlewu do 6 g/ kg/ godz. w ciągu 1 godziny
poprzedzającej rozintubowanie.
Po rozintubowaniu szybkośd zmniejszad o 25% co 10 minut, aż do zatrzymania wlewu -
w międzyczasie włączenie alternatywnych leków przeciwbólowych.
Przepłukanie kaniuli po zakooczeniu wlewu.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych
Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: remifentanyl – zakooczenie terapii
Remifentanyl podobnie jak inne opioidy może wywoład uzależnienie.
W KAiIT USK im. WAM-CSW w Łodzi stosowana jest:
Klonidyna w dawce 3x 75 – 150 g/ dobę.
Klonidyna:
Zmniejsza nadmierne (w zespole odstawienia) pobudzenie neuronów,
szczególnie noradrenergicznych oraz struktur jądra miejsca sinawego.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych
Opioidowe środki przeciwbólowe. Sterowana przez pacjenta.
Lek Dawka (mg)
Karencja (min.)
Morfina 0,2 - 3 5-20
Fentanyl 0,02 – 0,1 3-10
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne – użycie środków zwiotczających mięśnie
Środki zwiotczające mięśnie:
ARDS, ze znacznymi trudnościami w prowadzeniu wentylacji mechanicznej. Ciężkie zamknięte obrażenie czaszkowo-mózgowe – z podwyższeniem ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Tężec.
Sedacja w OIT
Dziękuję
http//:www.machala.info