Klinika PerinatologiiI Katedra Ginekologii i Położnictwa Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Zakażenia połogowe - definicja Przebiegający z gorączką proces

chorobowy podczas połogu, powstający w wyniku wtargnięcia drobnoustrojów do ran porodowych:

- miejsce łożyskowe - rana dolnego odcinka macicy - obrażenia pochwy i krocza - obrażenia szyjki macicy - obrażenia sromu - rana po nacięciu krocza

Drobnoustroje wywołujące zakażenia połogowe

Bakterie tlenowe: Escherichia coli Proteus Klebsiella Pseudomonas Paciorkowce grupy A i B Gronkowce Bakterie beztlenowe: Bacteroides Clostridium Peptostreptococcus

Drogi zakażeń połogowych

Zakażenie egzogenne – zakażenie obcymi bakteriami, które wprowadzane są do dróg rodnych kobiety podczas badania przez pochwę , zabiegu położniczego lub połogu

Zakażenie endogenne – zakażenie drobnoustrojami saprofitycznymi, występującymi na sromie, w pochwie lub innych częściach ciała kobiety

Przebieg zakażenia połogowego Miejscowe zakażenie połogowe –

ograniczone do rany połogowej Rozlane zakażenie połogowe – z

zakażonej rany połogowej drobnoustroje rozprzestrzeniają się trzema możliwymi drogami :

1.błony śluzowe – endometrium jajowód jajnik otrzewna

2.chłonka – endometrium przymacicza omacicza otrzewna

3.naczynia krwionośne endometrium myometrium zakażenie uogólnione /posocznica połogowa/

Miejscowe zakażenia połogowe - definicja

Zakażenie rany poporodowej, np. zszytej rany po pęknięciu krocza, w obrębie której dochodzi do obrzęku, zaczerwienienia, rozejścia szwów i w rezultacie do powstania ziejącej rany

Objawy – bolesny obrzęk sromu, podwyższenie temperatury ciała

Miejscowe zakażenia połogowe – leczenie

1. okłady z Rivanolu 2. przemywanie roztworem

chlorhexydyny 3. usunięcie szwów wrzynających się

w ranę 4. ewentualne wtórne zeszycie rany

Połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy - definicja

Zakażenie miejsca łożyskowego i błony śluzowej jamy macicy, często obejmujące również górną część warstwy mięśniowej jest to wtedy połogowe zapalenie błony śluzowej i mięśnia macicy / endomyometritis puerperalis /

Połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy – przebieg kliniczny

Stany podgorączkowe bez pogorszenia stanu ogólnego

Cuchnące odchody Opóźnione zwijanie macicy Bolesność uciskowa macicy Zatrzymanie odchodów / najczęściej

między 4. – 7. dniem połogu / z towarzyszącymi bólami głowy w okolicy czołowej

Połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy - leczenie Podanie leków obkurczających

macicę- metergina , oxytocyna Ograniczenie wysiłku fizycznego Rozważenie antybiotykoterapii

Rokowanie – najczęściej dobre, zależne od:

1. zjadliwości drobnoustrojów 2. ogólnej odporności organizmu 3. czasu wystąpienia zakażenia

Szerzenie się zakażenia połogowego drogą błon śluzowych – połogowe zapalenie przydatków Definicja – zapalenie jednego lub obu jajowodów na

drodze wstępowania procesu zapalnego z jamy macicy

Postacie:- zapalenie błony śluzowej jajowodu / endosalpingitis / może doprowadzić do ropienia i

niszczenia błony śluzowej jajowodu i tworzenia zrostów jajowodowych

- Połogowy ropniak jajowodu /pyosalpinx puerperalis/ dochodzi do zamknięcia brzusznego ujścia jajowodu

- Zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej /pelveoperitonitis/,

- Ropień jajnika – pogarsza rokowanie, po jego pęknięciu oże dojść do rozlanego zapalenia otrzewnej

Połogowe zapalenie przydatków – objawy, rokowanie , leczenie

Objawy – bóle ciągnące i kłujące zlokalizowane najczęściej po jednej stronie, podwyższenie temperatury ciała.

- W przebiegu ostrego procesu występują bardzo silne dolegliwości bólowe podbrzusza

- Objawy rozlanego zapalenia otrzewnej: nudności, wymioty, osłabienie perystaltyki jelit, zatrzymanie gazów, wzdęcia

Rokowanie – zawsze poważne Leczenie – bezwzględne leżenie, hospitalizacja Antybiotykoterapia zgodna z antybiogramem Dieta lekkostrawna, regulowanie wypróżnień

Szerzenie się zakażenia połogowego drogą chłonki – zapalenie mięśnia macicy połogowe zapalenie przymacicz

Połogowe zapalenie mięśnia macicy /myometritis puerperalis/ - ograniczony do części mięśnia macicy proces zapalny z obrzękiem zapalnym, ogniskami martwicy i tworzeniem ropni w mięśniu macicy

Połogowe zapalenie przymacicz -/parametritis puerperalis/ to ropne zapalenie zaotrzewnowej luźnej tkanki łącznej, występujące w wyniku szerzenia się procesu zapalnego z dolnej części trzonu macicy, szyjki macicy lub górnej części pochwy

Przebieg połogowego zapalenia przymacicz

Najczęstszym zejściem zapalenia przymacicz jest ograniczenie procesu zapalnego i resorpcja wysięku, o ile nie nastąpi zropienie tkanek

Zropienie z możliwością przebiia się do okolicznych narządów jamistych – najczęściej do odbytnicy, rzadziej do pochwy i bardzo rzadko do pęcherza moczowego lub przez skórę , zwykle powyżej więzadła pachwinowego

Połogowe zapalenie przymacicz c.d. Objawy: Podwyższenie temperatury ciała Bóle promieniujące do kończyn W badaniu ginekologicznym stwierdza

się bolesny naciek w przymaciczach Leczenie: Hospitalizacja Antybiotykoterapia W przypadku zropienia – nacięcie i

opróżnienie ropnia

Szerzenie się zakażenia drogą krwi – posocznica połogowa

Definicja – uogólnione zakażenie w związku

z porodem występujące z powodu wytworzenia się ogniska posocznicy,

z którego stale lub okresowo do krążenia wysiewane są drobnoustroje chorobotwórcze

Posocznica połogowa c.d.

Wrota zakażenia – każda rana połogowa

Najczęściej dotyczy to miejsca łożyskowego.

Zapalenie błony śluzowej macicy o ciężkim przebiegu i septycznym torze gorączki

Posocznica połogowa c.d.

Pierwotne ognisko posocznicy – znajduje się w pobliżu wrót zakażenia, czyli w ścianie macicy

Najczęściej znajduje się ono w miejscu zakrzepicy jednej z większych żył lub w całym obszarze odpływu żylnego macicy

W zmienionych zapalnie żyłach dochodzi do zakrzepów, gdzie wnikają bakterie doprowadzając do zakażenia

Skolonizowane zjadliwymi bakteriami zakrzepy przemieszczają się do obwodowych żył macicznych

Posocznica połogowa c.d.

Do posocznicy dochodzi kiedy pierwotne ognisko uzyska połączenie z układem krążenia

Z zakażonych zakrzepów do krążenia stale lub okresowo wysiewane są same bakterie lub bakterie z fragmentami zakrzepów

i powstaje bakteryjny materiał zatorowy Zatory bakteryjne są przyczyną ciężkiego,

uogólnionego zakażenia – posocznicy połogowej

Posocznica połogowa c.d.

Wtórne ogniska posocznicy /przerzutowe/ Zlokalizowane najczęściej w płucach

/ropień płuc z powstaniem rozedmy/ w obrębie zastawek serca – wrzodziejące

zapalenie wsierdzia W narządach wewnętrznych – ropnie nerek,

śledziony, wątroby Stawach – zapalenie stawów Mięśniach, szpiku kostnym, oku, skórze,

układzie nerwowym

Posocznica połogowa- przebieg kliniczny

1. Wysoka , okresowo spadająca gorączka z napadami dreszczy 1 lub 2 razy dziennie.

Stan taki może trwać kilka tygodni2. Występuje mniej lub bardziej stała

gorączka z rzadkimi napadami dreszczy lub bez dreszczy

3. Nieswoisty przebieg krzywej gorączki

Posocznica połogowa - objawy - Twarz ciężko chorej osoby - Znacznie przyspieszone, słabe tętno - Przy temperaturze ciała 39- 40 st.C tętno 130 – 160 / min. - Suchy, spękany język - przyspieszony oddech - zasinione policzki, „szkliste” oczy - w niewydolności krążenia – bladość

powłok, sinica obwodowa, spłycenie oddechu

Posocznica połogowa c.d.

W obrazie krwi – leukocytoza 20.000 – 30.000

ze znacznym przesunięciem obrazu białokrwinkowego w lewo

Niedokrwistość – hemoglobina < 9,0 g%

Posocznica połogowa c.d.

Rokowanie – cały czas bardzo poważne

Duża umieralność , w zależności od drobnoustroju

chorobotwórczego, sięgająca 20 -50 % w przypadkach tzw. posocznicy galopującej

Posocznica połogowa c.d.

Powikłania Zaburzenia krzepnięcia ze zmniejszeniem

liczby płytek krwi i zwiększeniem aktywności niektórych czynników krzepnięcia, co powoduje skłonność do wzmożonej krzepliwości

Endotoksyny powodują uwalnianie trombokinazy tkankowej co może powodować wytrącanie fibryny i tworzenie mikrozakrzepów w naczyniach włosowatych głównie nerek i płuc / wewnątrznaczyniowe wykrzepianie/

Posocznica połogowa- leczenie

Współpraca położnika , anestezjologa i mikrobiologa

Wzmożony nadzór – regularne pomiary temperatury ciała, częstości oddechu, ciśnienia tętniczego, ocena wydalanego moczu,

Badania laboratoryjne: morfologia, gazometria, jonogram, stężenie kreatyniny, mocznika, fibrynogenu, czas krzepnięcia, liczba płytek krwi

Posocznica połogowa – leczenie c.d.

Zapewnienie drogi dożylnej , najlepiej przez cewnik w ośrodkowych naczyniach żylnych

Kroplowe wlewy dożylne: heparyna 10000 j.m./24 h Osocze świeżo mrożone W przypadku trombocytopenii- koncentrat

płytkowy Kortykosterydy w dużych dawkach Albuminy Immunoglobuliny W hipotonii i/lub hypotonii – wlew dopaminy

Posocznica połogowa – leczenie c.d.

W przypadku niewydolności oddechowej

intubacja i oddech zastępczy

Wczesne rozpoczęcie antybiotykoterapii

Przed rozpoczęciem terapii pobieramy krew na

posiew i antybiogram oraz wymazy z szyjki

i jamy macicy

Do czasu uzyskania wyniku posiewu

i antybiogramu podajemy antybiotyki szerokowidmowe

bardzo często w skojarzeniu z Metronidazolem, który działa

na bakterie beztlenowe

Posocznica połogowa – leczenie c.d. Leczenie chirurgiczne – wycięcie macicy Celem usunięcia ogniska posocznicy Bardzo poważna i trudna decyzja lekarzy w przypadku nieskuteczności leczenia

zachowawczego

Jeżeli w ciężkim stanie chorobowym po ok.

6 godzinach od rozpoczęcia leczenia nie ustępują objawy wstrząsu należy rozważyć wycięcie macicy

Połogowe zapalenie otrzewnej Objawy – wyjątkowa duża bolesność

uciskowa całego brzucha Wrażliwość na każdy dotyk i wstrząs Bolesność na ucisk i zwolnienie ucisku Napięcie obronne mięśni przedniej i bocznych ścian brzucha /brzuch

deskowaty/ Objawy niedrożności : zatrzymanie stolca i gazów , wzdęcie brzucha, nudności ,

wymioty

Połogowe zapalenie otrzewnej c.d.

Objawy : szybkie, słabe tętno Gorączka Ogólne bardzo złe samopoczucie Zaostrzenie rysów twarzy Zimny nos cierpiący wyraz twarzy Suchy, popękany język

Połogowe zapalenie otrzewnej- leczenie

Jak najwcześniejsze otwarcie jamy otrzewnej Zabieg polega na odessaniu i osuszeniu

jamy otrzewnej, płukaniu dużą ilością 0,9 % NaCl

Podanie roztworu antybiotyku do jamy otrzewnej, drenaż i stały wlew dożylny antybiotyku

Ewentualne przetoczenie krwi Kontrola jonogramu Uruchomienie perystaltyki jelit

Krwawienia podczas połogu

Przyczyny : Resztki tkanki łożyskowej Połogowe zapalenie błony śluzowej

macicy Krwawienia z ran porodowych

Krwawienie z powodu resztek tkanki łożyskowej Najczęściej występują pod koniec 1.

tygodnia lub w przebiegu 2. tygodnia połogu

Zwykle występuje nagle i od początku jest obfite, często niebezpiecznie obfite

Powikłania zakażenie resztek łożyska Miejscowe zapalenie błony śluzowej i

mięśnia macicy

Krwawienie z powodu resztek łożyska - leczenie

Usunięcie resztek łożyska / wyłyżeczkowanie jamy macicy /

Antybiotykoterapia

Uszkodzenie spojenia łonowego

Rozejście spojenia łonowego /poszerzenie szpary spojenia /

Rozerwanie spojenia łonowego / przemieszczenie obu kości

łonowych względem siebie /

Rozerwanie spojenia łonowego

Prawie zawsze spowodowane ciężkim urazem porodowym /niewspółmierność porodowa, ciężki zabieg kleszczowy/

W obecnych czasach bardzo rzadko spotykane

Rozejście spojenia łonowego

Najczęściej spowodowane przyczynami czynnościowymi

Znacznie rzadziej spowodowane urazem porodowym

Bardzo często objawy występują już w III trymestrze ciąży

Rozejście spojenia łonowego - objawy

Znaczna bolesność uciskowa okolicy spojenia łonowego , zgłaszana bezpośrednio po porodzie lub w pierwszych dniach połogu

Ból nasila się podczas ruchu, wstawania, zwłaszcza podczas podnoszenia ciężkich przedmiotów

Ból promieniuje do ud i kości krzyżowej

Rozejście spojenia łonowego diagnostyka i leczenie W badaniu usg poszerzenie szpary spojenia

łonowego Potwierdzenie badaniem rtg –

przemieszczenie kości łonowych Rokowanie – najczęściej pomyślne Leczenie – ograniczenie wysiłku, leczenie

przeciwbólowe, unikanie obciążeń, zwolnienie z pracy zawodowej

W przypadku dużych dolegliwości stosuje się mocny pas z bocznymi podkładkami

Rehabilitacja ortopedyczna

Połogowe zapalenia sutka

Częstość- dotyczy około 1 % wszystkich położnic

Czynnik chorobotwórczy – w 90 % przypadków zapalenie sutka jest wywołane przez gronkowca złocistego hemolizującego

Drogi zakażenia – jama nosow0- gardłowa personelu pielęgnującego i matki przez jamę nosowo- gardłową dziecka

na brodawkę sutkową matki

Połogowe zapalenie sutka

Objawy – bóle w jednym ograniczonym miejscu, początkowo o niewielkim nasileniu

Gorączka – najczęściej pojawia się po wystąpieniu dolegliwości bólowych

Zaczerwienienie skóry i zwiększone jej ucieplenie /najczęściej dotyczy to jednego z kwadrantów sutka – górnego lub dolnego zewnętrznego /

Zropienie – w przypadku braku wdrożenia skutecznego leczenia we wczesnej fazie zapalenia

Połogowe zapalenie sutka

Leczenie Antybiotykoterapia – najczęściej

penicyliny cefalosporyny Leczenie chirurgiczne – nacięcie ropnia - nie wolno nacinać nacieku przed

jego całkowitym upłynnieniem i

wystąpieniem objawu chełbotania Ograniczenie laktacji

Zakrzepica żył miednicy

Definicja – niezapalne, częściowe lub całkowite zamknięcie zakrzepami światła żyły biodrowej wewnętrznej i jej dopływów i żyły biodrowej zewnętrznej

Zakrzepica żył miednicy

Etiologia i patogeneza -utrudnienie powrotu żylnego z

kończyn dolnych na skutek powiększonej macicy

i dłuższego przebywania w łóżku po porodzie

-Zmiany zwyrodnieniowe w ścianach naczyń żylnych

Częstość ok. 2 %

Zakrzepica żył miednicy

Objawy kliniczne: Wywiad obciążony powikłaniami

zakrzepowo- zatorowymi - przebyte zakrzepice w wywiadzie, nadwaga, nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą, żylaki, powikłania okresu łożyskowego, porody zakończone operacjami położniczymi

Objawy ogólne- podwyższone tętno, podwyższona temperatura ciała,

Zakrzepica żył miednicy c.d. Objawy miejscowe: Niesymetryczna bolesność uciskowa

przymacicz Wypełnienie lub zakrzepica żylaków

odbytu Samoistna i uciskowa bolesność

okolicy pachwin i na przebiegu dużych naczyń kończyny dolnej, obrzęk zastoinowy kończyny dolnej, błyszcząca skóra lub zasinienie

Zakrzepica żył miednicy

Diagnostyka – badanie ultrasonograficzne metodą

Dopplera i flebografia , umożliwiające stwierdzenie i ewentualne umiejscowienie zakrzepu, określenie jego rozległości i ewentualne ustalenie jego wieku

Zakrzepica żył miednicy

Leczenie Stosowanie heparyny w dawce dobowej

30.000 jm. dożylnie Ewentualne podanie pochodnych kumaryny-

należy wówczas odstawić karmienie piersią Leczenie doustnymi antykoagulantami stosuje

się do 2 lat

Badania laboratoryjne podczas terapii: INR, APTT, czas protrombinowy Antidotum przeciwko heparynie to 1-5%

siarczan protaminy, przeciwko kumarynie – witamina K

Zakrzepica żył miednicy

Profilaktyka choroby zakrzepowej Powinna być stosowana i przestrzegana u ciężarnych i położnic, u których

występują czynniki ryzyka – rozległe żylaki, porody operacyjne, otyłość, , cukrzyca

Postępowanie: - wczesne uruchamianie - stosowanie pończoch elastycznych o

odpowiednim rozmiarze i sile ucisku - podskórne injekcje heparyny 5000 jm. 2

x dziennie