Leczenie bólu pooperacyjnego

u dzieci

Andrzej Piotrowski

Ból - co to takiego ?

Nieprzyjemne doznania pod wpływem

bodźców uszkadzających tkanki, lub

zagrażających ich uszkodzeniemzagrażających ich uszkodzeniem

Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu

PAIN 1979. 6, 249-252

DEFINICJA – c.d.

Jeżeli osoba która ból doświadcza, twierdzi że

jest on obecny – to jakikolwiek by nie był,jest on obecny – to jakikolwiek by nie był,

jest

McCaffery, 1968

. Home Healthcare Nurse 2004; 22(12): 831-38

Mity na temat bólu u dzieci

Noworodki są niedojrzałe i nie ma

u nich przewodzenia bodźców bólowych;

Noworodki i niemowlęta nie pamiętają bólu

(niedojrzałość kory mózgowej;(niedojrzałość kory mózgowej;

Dzieci skarżą się na ból podczas zabawy

czy snu, a więc ból jest zbyt słaby,

aby go leczyć.

Od kiedy odczuwamy ból ?

Zakończenia czuciowe nerwów w skórze

i błonach śluzowych - już ~20 tyg ciąży

Całkowita mielinizacja włókien nerwowych Całkowita mielinizacja włókien nerwowych

przewodzących ból do mózgu w 30-37 tygodniu

Reakcja fizjologiczna

Szerokie źrenice

Tachykardia

Tachypnoe

Hipertensja

Spadek saturacji Hb

Ból- odpowiedź metaboliczna i skutki

• Wzrost wydzielania katecholamin, glukagonu, steroidów

• Opóźnienie gojenia ran

• Ograniczona mobilność• Ograniczona mobilność

• Zmniejszona podaż per os

• Zaburzenia snu

• Drażliwość

Eva Cignacco

Pediatric Critical Care Medicine 2007

„Najbardziej stresującym dla rodzica jest

widzieć jak cierpi jego dziecko i nie mócwidzieć jak cierpi jego dziecko i nie móc

mu pomóc...”

Ból - waga problemu - skutki

Ból bez znieczulenia obniża próg bólowy

w latach następnych

Zwiększa liczbę komplikacji w okresie około- Zwiększa liczbę komplikacji w okresie około-

operacyjnym

Sprzyja powikłaniom związanymi z zakażeniem,

wentylacją zastępczą, kaniulacją naczyń itp.

„Historyczne” podejście do bólu

W 1988r 80 % anestezjologów uważało,

że noworodki odczuwają ból, ale tylko 2 % (!)że noworodki odczuwają ból, ale tylko 2 % (!)

rutynowo zlecało opioidy po operacjach.

BÓL JAKO 5-ty PARAMETR ŻYCIOWY

„Gdyby ból oceniać tak jak inne parametry życiowe, byłoby

większe prawdopodobieństwo, iż będzie prawidłowo

leczony. Musimy szkolić lekarzy i pielęgniarki tak, aby

traktowali ból jako parametr życiowy.

Jakość opieki polega na tym by ból mierzyć i leczyć.”

Dr James CampbellPrzewodniczący AmerykańskiegoTowarzystwa Bólu, 1995

Campbell J. Pain: the fifth vital sign: Advocacy and Policy. American Pain Society. 1995.http://www.ampainsoc.org/advocacy/fifth.htm ;

Skale oceny bólu

Skala CRIES

Skala Faces (każdy wiek)

Skala VAS

Inne

Skala CRIES („płacze”)

Crying = płacz

Requirement for O2= zapotrzebowanie na tlen

Increased heart rate = częstości akcji sercaIncreased heart rate = częstości akcji serca

Expression = wyraz twarzy

Sleeplessness = brak snu

Skala CRIES

0 1 2

Płacz Brak Uspokajalny Nie daje sięuspokoić

FiO2 0,21 < 30% > 30%FiO2 0,21 < 30% > 30%

Wzrost akcjiserca i ciśnienia

Brak 11-20% > 20%

Wyraz twarzy Spokojny Grymas Grymas +stękanie

Bezsenność Brak Częste budzenie Czuwa non-stop

Skala FACES (Twarze)

Fotograficzno/numerycznanumeryczna

skala Oucher’a

VAS: Skala wizualna analogowa(Ref: McGrath, PA, et al: Pain, 1996.)

Przygotowanie dziecka/matki

Przewidywanie bólu

Plan leczenia jeszcze przed zabiegiem

Spokojne, ciche otoczenie Spokojne, ciche otoczenie

Opanowana, spokojna pielęgniarka

Jasne wytyczne

o Anestetyki lokalne

o Analgetyki systemowe

o Środki sedacyjne

Ból poopreracyjny – podaż leków

Leki doustne w bólu o natężeniu lekkim do średniego

Podaż i.v. celem natychmiastowego usunięcia bólu

Ból o średnim lub znacznym nasileniu – leki

podawane przez całą dobę w równych odstępach

PCA – patient-controlled analgesia – wtedy gdy

dziecko potrafi skorzystać z pompy

Pompa do PCA

Leki

Opioidy: Morfina, Fentanyl, Sufentanil,

Petydyna (Dolargan)

Nieopioidowe leki p-bólowe: Nieopioidowe leki p-bólowe:

Paracetamol (Perfalgan)

Pyralgin (metamizol)

Niesterydowe leki przeciwzapalne:

Ibuprofen, ketorolac

Inne leki p-bólowe

Opioidopodobne: tramadol

Ketamina

Miejscowo znieczulające: Miejscowo znieczulające:

Lidokaina + prilokaina = EMLA

Bupiwakaina

Problemy z terapią bólu

Jak długo od zabiegu zacząć ?

Jakie wybrać leki ? Jakie wybrać leki ?

Jaką drogą i w jakich odstępach czasu ?

Monitorowanie

EKG/oddech/SpO2u niemowląt, dzieciniestabilnych oddechowo, obciążonychneurologicznie, z zaburzeniami drożnościneurologicznie, z zaburzeniami drożnościdróg oddechowych

Tylko pulsoksymetr u starszych podczasleczenia z użyciem opioidów

Czas działania opioidów podanych dożylnie

LEK Szczyt działania

(min.)

Czas działania

(godz.)

Morfina 20-30 3-4Morfina 20-30 3-4

Meperydyna(dolantyna)

5-7 (i.m. 10-15) 2-3

Fentanyl 3-5 0,5-1

Morfina - półokres eliminacji.

Dorośli/dzieci 1,7 - 3,3 godziny

Niemowlęta 3- 5 godzinNiemowlęta 3- 5 godzin

Noworodki 7Noworodki 7--8 godzin8 godzin

Leczenie bólu – zabiegi laryngologiczne

Adenotomia – paracetamol 20 mg/kg p.o.

Tonsillectomia - paracetamol (korzystnie

przed zabiegiem), znieczulenie miejsco-

we, tramadol

Ból – zabiegi okulistyczne

Znieczulenie okołogałkowe lub inne

miejscowe

Paracetamol 20 mg/kg p.o. Paracetamol 20 mg/kg p.o.

NSAID (NLPZ)

Ból – zabiegi urologiczne

Znieczulenie kaudalne lub inne miejscowe(blok biodrowo-pachwinowy-tzw. hernia blokblokada prącia, ostrzyknięcie rany)blokada prącia, ostrzyknięcie rany)

Opioidy

Paracetamol 20 mg/kg p.o. (ew. + tramadol)

NSAID (NLPZ)

Ból – zabiegi chirurgii ogólnej

Opioidy

Opioidy plus paracetamol ew. plus NLPZ

Paracetamol + tramadol

Znieczulenie zewnątrzoponowe

(o ile możliwe)

Ból – zabiegi ortopedyczne

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Opioidy zewnątrzoponowo (MF 0,03mg/kg)

Opioidy podpajęczynówkowo (MF 0,005mg/kg) Opioidy podpajęczynówkowo (MF 0,005mg/kg)

Opioidy systemowo (PCA)

Opioidy plus NLPZ

Paracetamol

Ból – zabiegi kardiochirurgiczne

Opioidy systemowo – standard

Opioidy podpajęczynówkowo (MF 0,005mg/kg)

Opioidy plus NLPZ

Paracetamol

Ból – zabiegi torakochirurgiczne

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Opioidy zewnątrzoponowo (MF 0,03mg/kg) Opioidy zewnątrzoponowo (MF 0,03mg/kg)

Opioidy podpajęczo (MF 0,005mg/kg)

Ból – zabiegi neurochirurgiczne

Opioidy systemowo (PCA)

Znieczulenie miejscowe

Opioidy podpajęczo (MF do 0,02mg/kg) Opioidy podpajęczo (MF do 0,02mg/kg)

Opioidy plus NLPZ

Paracetamol

Ból w OITEva Cignacco; Pediatric Critical Care Medicine 2007

Średnio 17 procedur dziennie

Największe natężenie – 2 doba życia

Im bardziej niedojrzały noworodek Im bardziej niedojrzały noworodek

tym więcej jest u niego czynności,

ale tym rzadziej otrzymuje analgezję

Częstość zabiegów

488 zabiegów u noworodka ur. w 23

tyg. ciąży (55 % to nakłucia pięty !)

W ciągu doby 2 do 14 bolesnych zabiegów; W ciągu doby 2 do 14 bolesnych zabiegów;

Tylko 30 % w analgezji !

W Anglii (2003) 53% pielęgniarek nie

podawało „nic” mimo że wiedziały, że boli

Intubacja

Układanie do punkcji lędźwiowej

Krem EMLA

Natężenie bólu (pkt)

Badanie USG, ECHO serca: 0-2 pkt

Odsysanie z j. ustnej, CPAP, badanie oczu: 2-4

Odsysanie z rurki int., cewnikowanie pęcherza:4-6 Odsysanie z rurki int., cewnikowanie pęcherza:4-6

Injekcja i.m., usunięcie drenu opłucnowego: 6-8

Intubacja, nakłucie lędźwiowe, kaniulacja

centralna, drenaż opłucnej : 9-10 pkt.

Unikanie bólu

Koordynacja i redukcja badań

Odsysanie „w razie potrzeby’ Odsysanie „w razie potrzeby’

Pobieranie krwi z żył

Specjalne lancety dla noworodka

20% glukoza na przednią część języka

Efekt przytulenia

Jak stosować analgetyki ?

Ból pooperacyjny (opioidy, paracetamol,

pyralgin)

Ból zabiegowy (zadawany) – ketamina, Ból zabiegowy (zadawany) – ketamina,

ciągły wlew morfiny, EMLA.

Ketamina (mg/kg)

Dziękuję za uwagę