Niedokrwistość

w ciąży

Na podst.: Ciąża wysokiego ryzyka (red. G.H. Bręborowicz);

wyd. III. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań, 2010.

Wg opracowania: dr J. Zaręby-Szczudlik

Dr hab. n. med. Mariusz JasikII Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM

Kierownik : prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski

I WL - 2017/2018 rok

Niedokrwistość -

wiadomości wstępne

Niedokrwistość -

stan chorobowy, w którym, stężenie hemoglobiny oraz

całkowita masa krwinek czerwonych zmniejsza się poniżej

stężenia zapewniającego prawidłowe utlenienie tkanek.

2

Niedokrwistość -

wiadomości wstępne

Podczas prawidłowej ciąży występują zmiany składu krwi:

- zwiększenie objętości krwi o około 50%

- wzrost masy krwinek czerwonych o 18-25%

- zmiany w układzie krzepnięcia: wzrost stężenia czynników

krzepnięcia, zmniejszenie stężenia białka S - naturalnego

czynnika hamującego krzepnięcie,

ponadto:

- zwiększenie stężenia estrogenów i progesteronu -

powoduje rozszerzenie naczyń i zwolnienie przepływu krwi

oraz utrudnienie przepływu żylnego (z powodu ucisku)

3

Niedokrwistość -

wiadomości wstępneZmiany układu czerwonokrwinkowego w ciąży:

- wzrost odsetka retikulocytów (od 16 tyg. ciąży)

- wzrost objętości osocza

- wzrost masy krwinek czerwonych

- odczyn erytroblastyczny w szpiku

- wzrost 2,3-DPG (2,3 dwufosfoglicerol) w krwinkach

czerwonych

- zwiększenie powinowactwa tlenowego hemoglobiny

- zmiany metabolizmu substancji erytropoetycznych:

zwiększenie stężenia transferyny, zwiększenie zdolności

wiązania żelaza (TIBC), zmniejszenie stężenie żelaza

w surowicy, kwasu foliowego w surowicy i erytrocytach,

obniżenie stężenia witaminy B12 w surowicy 4

Normy hemoglobiny i hematokrytu

u kobiet

Hemoglobina (HGB) - norma 11-15 g/dl;

Hematokryt (HCT) - norma 37-47%

5

Niedokrwistość w ciąży

6

Zgodnie z zaleceniami WHO stężenie hemoglobiny

podczas ciąży nie powinno być mniejsze niż 11,0 g%

(6,82 mmol/l) a hematokrytu < 33% (dolne granice normy).

Zalecaną metodą oceny niedokrwistości jest pomiar

stężenia hemoglobiny a nie hematokrytu, który zależy

od objętości osocza.

Podział zaawansowania

niedokrwistości

• lekka 10-11 g%

• umiarkowana 9-10g%

• ciężka < 9 g%

7

Niedokrwistość w ciąży

8

Niedokrwistość powoduje mechanizmy wyrównawcze:

- krzywa dysocjacji Hb ulega przesunięciu w prawo = łatwiejsze

oddawanie tlenu do tkanek (zwiększone wytwarzanie 2,3 DPG,

zmniejszenie powinowactwa Hb do tlenu, nasilenie dysocjacji

HbO2)

- redystrybucja ukrwienia przez wzrost obciążenia wstępnego-

preload i lepsze zaopatrzenie mózgu i serca w tlen

- wzrost objętości minutowej serca po wysiłku a następnie

po obniżeniu stężenia Hb < 4,3 mmol/l w spoczynku

- nasilenie erytropoezy w szpiku i wzrost retykulocytozy

na skutek hipoksji nerkowej.

Niedokrwistość w ciąży

9

Różnicowanie niedokrwistości:

Na podstawie wyników rutynowych badań

laboratoryjnych:

- średnia objętość krwinki (MCV)

- średnie stężenie Hb w erytrocycie (MCHC)

- średnia wartość Hb w erytrocycie (MCH)

Niedokrwistość w ciąży

10

Podział morfologiczny niedokrwistości:

- Niedokrwistości normocytarne (MCV 80-92 fl, MCH 1,8-2,0

fmol, MCHC 19,2-23,6 mmol/l): niedokrwistości aplastyczne,,

hemolityczne, pokrwotoczne

- Niedokrwistości mikrocytarne normobarliwe (MCV 72-80 fl,

MCH <1,8 fmol, MCHC 19,2-23,6 mmol/l): niedokrwistości

wtórne (przewlekłe zakażenia, choroby nerek)

- Niedokrwistości mikrocytarne niedobarwliwe (MCV 50-80 fl,

MCH<1,8 fmol, MCHC<19,2 mmol/l): niedobór żelaza,

witaminy B6/miedzi, talasemie

- Niedokrwistości makrocytarne(MCV 93-160 fl, MCH> 2 fmol,

MCHC 19,2-23,6 mmol/l): niedokrwistości megaloblastyczne

(niedobór wit. B12, kwasu foliowego, wzmożenie retykulocytozy

po krwotoku, hypotyreoza, choroby wątroby

Powikłania niedokrwistości

11

U ciężarnej:

możliwe zaburzenia hormonalne, zaburzenia w układzie

krzepnięcia, redukcja sprawności mechanizmów obronnych,

większa podatność na zakażenia, niewydolność serca u matki

U płodu:

ograniczony wzrost wewnątrzmaciczny, zagrażający poród

przedwczesny, poronienie, wady rozwojowe,

Podczas porodu:

nieprawidłowa czynność skurczowa mięśnia macicy (upośledzenie

czynności mięśnia, niewłaściwa reakcja na oksytocynę)

W czasie połogu:

upośledzone gojenie rany, zwiększona podatność na zakażenia,

nieprawidłowe obkurczanie macicy.

Niedokrwistość w ciąży

12

Częstość występowania niedokrwistości: od 30 do 70%.

Klinika Patologii Ciąży i Katedra Ginekologii i

Położnictwa UM, Łódź - niedokrwistość u 41%

ciężarnych.

Na różnice mają wpływ:

- czas i badana populacja,

- kryterium stężenia hemoglobiny uznanych za dolną

granicę normy u ciężarnej.

- czynniki społeczno-ekonomiczne.

Niedokrwistość w ciąży

13

Najczęstszą postacią niedokrwistości w ciąży

w Polsce jest niedokrwistość z niedoboru żelaza

(syderopeniczna), t.j.

75-85% wszystkich przypadków

oraz z niedoboru kwasu foliowego

lub witaminy B12 (megaloblastyczna).

Niedokrwistość w ciąży

14

Niedobór żelaza jest najczęstszą przyczyną

niedokrwistości w czasie ciąży.

U człowieka dorosłego całkowita ilość żelaza w ustroju

wynosi 4-5 g i występuje głównie jako składowa

hemoglobiny (75%), ferrytyny i hemosyderyny

(około 20%).

Niedokrwistość w ciąży

15

W okresie poza ciążą przeciętna dieta pokrywa dzienne

zapotrzebowanie na żelazo. Zawiera 10-40 mg żelaza,

z czego w przewodzie pokarmowym wchłania się

około 10% (1-4 mg).

Ustrój przyswaja tylko żelazo dwuwartościowe

w postaci zjonizowanej.

Ciąża powoduje dodatkowe zapotrzebowanie na żelazo

oceniane na 850-1050 mg (płód - 400-500 mg, łożysko -

100 mg, mięsień macicy - 50 mg, dodatkowa synteza

hemoglobiny ciężarnej - 300-400 mg).

Dzienne zapotrzebowanie zwiększa się o około 2,5 mg,

osiągając wartość około 4 mg na dobę.

Niedokrwistość w ciąży

16

Główne przyczyny niedokrwistości z niedoboru żelaza:

- zwiększenie zapotrzebowania w czasie ciąży,

- zaburzenia wchłaniania

- krwawienia.

Czynniki predysponujące do wystąpienia

niedokrwistości z niedoboru żelaza:

- ciąża wielopłodowa,

- stany zapalne, w tym układu moczowego,

- krótki odstęp czasu między kolejnymi ciążami,

- obecność pasożytów przewodu pokarmowego

- inne choroby układu pokarmowego.

Objawy kliniczne niedokrwistości w ciąży

17

Objawy kliniczne odzwierciedlają stopień niedotlenienia tkanek:

zmęczenie, duszność wysiłkowa, krótki oddech, kołatania serca,

tachykardia, bóle głowy, spadek aktywności i sprawności

umysłowej, bladość skóry.

W dłużej trwających i nieleczonych postaciach obserwujemy

paznokcie łyżeczkowate (coilonychia), wypadanie i rozdwajanie

włosów, pękanie skóry w kącikach ust (zajady), dysfagię,

zaczerwienienie i wygładzenie języka, zapalenie (glossitis

anaemica), zwiększoną podatność na infekcje, dolegliwości

żołądkowe.

Objawów klinicznych nie należy odnosić do stężenia Hb. Przy

wolnym narastaniu niedokrwistości ciężarna może być dobrze

zaadoptowana do zmian nawet przy niskich wartościach Hb.

Ważna jest okresowa kontrola morfologii ciężarnej.

Konsekwencje niedokrwistości

dla matki

1. upośledzenie funkcji łożyska(poronienie, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, hipotrofia)

2. zaburzenie procesów energetycznych w macicy w czasie porodu (zaburzenia czynności skurczowej, atonia w III okresie porodu)

3. osłabienie reakcji odpornościowych (zakażenie, opóźnienie gojenia się ran)

4. brak adaptacji do ewentualnego krwawienia po porodzie 18

Konsekwencje niedokrwistości

dla płodu

• mała masa urodzeniowa

• wcześniactwo

• obniżenie poziomu hemoglobiny

płodowej

• wzrost częstości występowania

niedokrwistości u noworodków

19

Diagnostyka

• Badanie podmiotowe i przedmiotowe

• Ocena układu czerwonokrwinkowego:

Erytrocytów, Hb, Ht, MCV (śr. objętość krwinki cz.),

MCH (śr. zawartość Hb w krwince cz.)

• Ocena stężenia żelaza

• Stężenie ferrytyny

• Ocena TIBC

• Krzywa wchłaniania żelaza

20

Diagnostyka -

cechy laboratoryjne niedokrwistości

syderopenicznej:• ERYTROCYTY: anizocytoza (RDW - różne

rozmiary krwinek; najwcześniej pojawiająca się

zmiana morfologiczna, MCV < 80um3, MCH<

27pg, Hb < 11g%

• STĘŻENIE Fe W SUROWICY:

zwykle obniżone, może być jednak prawidłowe

• TIBC - najczęściej podwyższone

• STĘŻENIE FERRYTYNY-

zwykle mniejsze niż 10 ug/l

• SZPIK KOSTNY – brak żelaza zapasowego 21

W niedokrwistości z niedoboru żelaza

we krwi obwodowej stwierdza się:

• mikrocytozę – niską objętość krwinki

czerwonej,

• hipochromię – obniżone średnie stężenie

hemoglobiny w krwince,

• anizocytozę – różną wielkość krwinek

czerwonych,

• poikilocytozę – różnokształtność krwinek

czerwonych.22

Stężenie Fe w surowicy

70-150 g/dl

12-27 mol/l

Fe występuje w surowicy

tylko w postaci związanej

z białkiem- transferryną

23

Gospodarka Fe

W ciągu doby ok. 21 mg Fe

wykorzystywanych jest do syntezy 6,5g

hemoglobiny.

Używane do syntezy Fe pochodzi głównie ze

starzejących się i niszczonych erytrocytów.

24

Gospodarka Fe

Przeciętna dieta dzienna zawiera

10-40 mg Fe, z czego w przewodzie

pokarmowym wchłania się ok. 10%

tj. 1-4 mg

25

Dzienne zapotrzebowanie

na żelazo

I trymestr 3-4 mg

II trymestr 7-8 mg

III trymestr 12-15 mg

26

Gospodarka Fe

Absorpcja żelaza z pożywienia w 36 tygodniu

ciąży wzrasta aż 9-krotnie w stosunku do

absorpcji w 12 tygodniu ciąży.

27

Krzywa wchłaniania żelaza

• Wskazania: nieskuteczność leczenia doustnego

• Warunki: odstawienie prep. Fe na kilka dni przed testem

• Doustnie 1 g siarczanu żelazawego(7,5 tab. Ascoferu)

• Ocena stężenia Fe w surowicy na czczo i po 1, 2, 3 ... godz.

– (max. wzrost po ok. 2-3 godz. przynajmniej 2x)28

Profilaktyka

• Przed zajściem w ciążę –

ocena morfologii, Fe – suplementacja

• W czasie trwania ciąży -

zwalczanie wszelkich patologii mogących

powodować występowanie lub nasilenie

niedokrwistości (stany zapalne, schorzenia nerek, niedobory białkowe)

29

Profilaktyka

• Pokarmy zawierające dużo Fe:

• Pochodzenia roślinnego:

soja, zboża, sałata, kukurydza, czarna fasola

• Pochodzenia zwierzęcego:

mięso wołowe, wątróbka cielęca, ryby

30

Leczenie doustnymi

preparatami żelaza

• Optymalne preparaty Fe ++ często powlekane,

charakteryzujące się powolnym uwalnianiem

• Podawanie na czczo 0,5-1 h przed jedzeniem

• Uzupełniać niedobory kwasu foliowego

• Dodatki związków zakwaszających (np. Vit. C – Sorbifer durules)

• Substancje osłaniające śluzówkę (mukoproteoza – Tardyferon)

31

Leczenie doustnymi

preparatami żelaza

• W czasie ciąży ważna jest profilaktyka - dieta

bogata w białka zwierzęce, witaminy, zwłaszcza C.

• Istotą profilaktyki jest podawanie doustnych

preparatów żelaza w dawce podzielonej 60-80 mg

dziennie.

• Wg WHO u kobiet ze zmniejszonymi zapasami

żelaza dobowa dawka powinna wynosić 120-240

mg. Jeśli nie stwierdzamy skutku leczenia, zaleca

się wykonanie krzywej obciążenia żelazem. 32

Leczenie doustnymi

preparatami żelaza

• Gdy leczenie skuteczne:

* po 1-2 tygodniach wzrasta retikulocytoza

* po 3-4 tygodniach wzrasta stężenie Hb -

do normy powraca zwykle po 2-3 miesiącach

* średni miesięczny przyrost Hb: 2 g%

33

Leczenie doustnymi

preparatami żelaza

• Aby uzupełnić zapasy Fe w organizmie

po normalizacji stężenia Hb należy nadal

je podawać (niekiedy nawet przez rok)

34

Leczenie doustnymi

preparatami żelaza

• Przeciwwskazania:

ostre stany zapalne przewodu pokarmowego

uchyłkowatość

niedrożność

35

Leczenie doustnymi

preparatami żelaza

• Kwas askorbinowy - ok. 250 mg w jednej

dawce zwiększa wchłanianie Fe p.o., ułatwia

jego wychwyt w szpiku i wywiera bezpośredni

wpływ na erytropoezę

• Zmniejszyć spożycie

- mleka i jego przetworów

- herbaty

- kawy

36

Leczenie doustnymi

preparatami żelazaObjawy uboczne:

• Nudności

• Wymioty

• Zaparcia

• Biegunki

37

Leczenie preparatami żelaza

• Gdy brak efektów leczenia- wykonujemy krzywą wchłaniania Fe

• Rozpoznanie upośledzonego wchłaniania Fe jest wskazaniem do leczenia parenteralnego

• Zalecaną dawkę 1000 mg Fe, która pokrywa zapotrzebowanie w okresie ciąży można podać w 1 lub kilku dawkach podzielonych i.m. lub i.v.

38

Leczenie preparatami żelaza

Objawy uboczne podawania parenteralnego:

•i.m.: ból w miejscu podania, owrzodzenie,

ciemne zabarwienie skóry, trudności

w ocenie dawki wchłoniętej

•i.v.: wstrząs anafilaktyczny

39

Leczenie

W ciężkich przypadkach niedokrwistości,

przy nasilających się jej objawach

rozważamy transfuzję preparatów krwi.

40

Leczenie

41

W przypadku ciężkich postaci niedokrwistości w połogu,

objawiających się zaburzeniami oddychania, uczuciem

zmęczenia, palpitacjami serca oraz zakażeniem, oprócz

przetaczania krwi oraz podawania preparatów żelaza,

możliwe jest również zastosowanie erytropoetyny.

Wyniki wskazują na korzystne efekty takiej terapii

w połączeniu z preparatami żelaza

Leczenie

U kobiet z upośledzonym wchłanianiem Fe

otrzymujących jego doustne preparaty

z Hb < 8,5 g% podanie dodatkowo

erytropoetyny spowodowało normalizację

poziomu Hb w ciągu 2 tygodni u 73%

pacjentek.

42

Kryteria niedokrwistości

po porodzie

• Erytrocyty < 3,5 mln/μl,

• Hemoglobina < 10,5 g%

Leczenie:

preparaty doustne, wyjątkowo parenteralnie,

transfuzje masy erytrocytarnej

43

Niedokrwistość w ciąży

44

Właściwy nadzór nad ciężarną obejmujący okresowe badania morfologii oraz

prawidłowo prowadzoną suplementację żelazem eliminuje ryzyko powikłań

niedokrwistości. U większości ciężarnych rokowanie jest bardzo dobre.

Wykazano, że profilaktyka niedokrwistości w czasie ciąży jest skuteczna po

wyeliminowaniu schorzeń zaburzających wchłanianie żelaza. Korzystne

wydaje się łączenie preparatów żelaza z kwasem foliowym.

Kobietom planującym ciąże zaleca się przyjmowanie 0,4 mg kwasu foliowego

na dobę w okresie przed zajściem w ciążę, aż do 12 tygodnia ciąży. Natomiast

kobietom z dodatnim wywiadem w kierunku wad układu nerwowego zaleca się

przyjmowanie 5 mg na dobę.

Zalecane spożycie witaminy B12 dla kobiety ciężarnej wynosi od 3-4 mg/d

wg L. Ostrowskiej

Niedokrwistość w ciąży

45

Ryzyko wystąpienia niedokrwistości jest zwiększone u kobiet ciężarnych,

których dieta jest monotonna, dlatego należy je informować, jak zmienić swoje

nawyki żywieniowe, aby prawidłowo się odżywiać.

Należy zachęcać kobiety ciężarne do spożywania produktów bogatych w żelazo,

kwas foliowy, witaminę B12 oraz takiego komponowania posiłków, aby

zwiększyć ich wchłanianie.

wg L. Ostrowskiej