…………………………………….. ………..……………………… Imię i nazwisko Miejscowość, data …………………………………….. …………………………………….. Adres

Zakładowa Organizacja Związkowa NSZZ SOLIDARNOŚĆ

Kaufland Polska Markety Sp z o.o. Sp k. Region Dolny Śląsk

pl. Solidarności 1/3/5 53-661 Wrocław

Informuję, że zrezygnowałem(am) z członkostwa w Związku Zawodowym NSZZ Solidarność w Kaufland Polska Markety w związku z czym związek ten nie jest już uprawniony do reprezentowania moich praw i interesów wobec pracodawcy. Ponadto cofam swoją zgodę na potrącanie z mojego wynagrodzenia składki związkowej i przekazywania jej na rachunek bankowy związku.

…………………………………………………………..

Podpis*

* Komisja Zakładowa NSZZ Solidarność zastrzega sobie prawo do nieuwzględnienia w/w rezygnacji w przypadku

niezgodności podpisu złożonego na deklaracji członkowskiej z powyższym podpisem.