Michał Kurek

Zakład Alergologii Klinicznej

Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

1. Poprawne rozumowanie lekarskieProgram przewidziany dla studentów

IV roku Wydziału lekarskiego

w ramach przedmiotu

ALERGOLOGIA KLINICZNA

Uniwersytet w czasach bezmyślnościTadeusz Gadacz. Wykład inauguracyjny AGH 5.10.2017r.

http://www.agh.edu.pl/

Szeroki dostęp do wiedzy, olbrzymi rozwój nauki i nowych technologii,

nie tylko nie wyhamował bezmyślności, ale wręcz ją pogłębił (..)

(..) nie mamy już czasu, a nawet możliwości, na zweryfikowanie informacji,

gdyż musimy reagować na setki następnych informacji.

Zresztą nie wiemy czy autorem tych informacji jest człowiek, czy algorytm (..)

Nie tylko my dostrzegamy problem

bezmyślności i dehumanizacji

Badanie ankietowe studentów VI roku Wydziału Lekarskiego

Pytania NIE TAKp

1

Czy chory człowiek zawsze jest

przypadkiem rozpoznanej lub

nierozpoznanej jednostki

chorobowej ?

57 (54%) 49 (46%) 0,4966

2

Czy istnieje czynnik (bodziec)

otaczającego środowiska na

które wszyscy ludzie reagują

tak samo ?

71 (67%) 35 (33%) 0,0006

1. Studenci nie potrafią wskazać właściwego podmiotu!

Mylą chorego człowieka z jednostką chorobową

2. Studenci nie rozumieją pojęcia – zmienność osobnicza

Nie wiedzą, że byt jest jednostkowy, a wiedza jest ogólna

Wnioski

Nie tylko my dostrzegamy problem!

2008/2009

N = 109

Badanie ankietowe studentów VI roku Wydziału Lekarskiego

Koleżanki i Koledzy Studenci Wydziału Lekarskiego

Mając na względzie debatę nad misją Naszego Uniwersytetu prosimy o udzielenie

odpowiedzi na poniższe pytania. Udział w tym niu jest dobrowolny i anonimowy.

Wybierz i zaznacz 1 odpowiedź

1. Patronem Naszego Uniwersytetu jest:

generał Karol Świerczewski [pseudonim Walter]

generał Władysław Sikorski

profesor Jakub Węgierko

generał August Fieldorf [pseudonim Nil]

żadna odpowiedź nie jest prawidłowa

2. Która inskrypcja znajduje się na sztandarze Naszego Uniwersytetu?

nulla res tam necessaria est quam medicina

primum non nocere

praesente medico nihil nocet

salus aegroti suprema lex

salus populi suprema lex

3. W sytuacji konfliktu, między dobrem własnym i dobrem chorego, będę kierował się

obowiązującym stanem prawnym

dobrem chorego

dobrem własnym

zwyczajami obowiązującymi w środowisku lekarskim

będę poszukiwał kompromisu

4. W sytuacji konfliktu interesów, między dobrem własnym i szpitala [pracodawcy],

będę kierował się

obowiązującym stanem prawnym

dobrem chorego

dobrem własnym

zwyczajami obowiązującymi w środowisku lekarskim

będę poszukiwał kompromisu

Jestem: kobietą [ ] Jestem mężczyzną [ ]

Dziękujemy za współpracę

2013/2014

N = 122

Nie tylko my dostrzegamy problem!

Wyniki

p<0,05

p<0,05

2013/2014

1. Konflikt dobro własne vs. dobro pracodawcy znacząco wpłynął na liczby studentów deklarujących

gotowość kierowania się stanem prawnym (35% vs. 54%) i dobrem chorego (22% vs. 7%)

2. Konflikt interesów z pracodawcą nie wpłynął znacząco na liczby studentów deklarujących

gotowość poszukiwania rozwiązań kompromisowych (36% vs. 32%)

Wnioski

N = 122

Nie tylko my dostrzegamy problem!

Program poprawne rozumowanie lekarskie

2018/2019

Program realizowany w ramach przedmiotu - ALERGOLOGIA

Z udziałem studentów IV Roku Wydziału Lekarskiego

Wymiar zajęć: 2 godziny seminarium + 3 godziny ćwiczeń

12 pytań jednokrotnego wyboru – przed zajęciami (wersja A)

12 tych samych pytań – po zajęciach (wersja B)

N = 133

Nie tylko my dostrzegamy problem!

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

110%

P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12

Przed

Po

Wyniki

*

Wnioski

Studenci mieli trudności ze wskazaniem właściwego podmiotu!

Nie pojęli, że rozpoznanie określonej jednostki chorobowej

nie odpowiada do końca jednostkowemu zjawisko choroby!

2015

Pytanie: dlaczego nasi studenci mają trudności

z poprawnym rozumowaniem lekarskim?

DEDUKCJA

INDUKCJA

DEDUKCJA → na podstawie twierdzenia ogólnego formułujemy wnioski szczegółowe….

INDUKCJA → na podstawie szczegółowych danych formułujemy uogólnienia…..

Dominacja w łańcuchach dostaw Podejście abdukcyjne - ppt pobierzhttps://slideplayer.pl/slide/2291404/

Opublikował Świętopełk Tyniec https://slideplayer.pl/slide/2291404/

Dominacja w łańcuchach dostaw Podejście abdukcyjne - ppt pobierzhttps://slideplayer.pl/slide/2291404/

Dominacja w łańcuchach dostaw Podejście abdukcyjne - ppt pobierzhttps://slideplayer.pl/slide/2291404/

https://docplayer.pl/15608547-Logika-stosowana-cwiczenia-wnioskowanie-przez-

abdukcje-marcin-szczuka-instytut-matematyki-uniwersytet-warszawski.html

1. Dane medyczne

2. Wizyty i hospitalizacje

3. Wyniki

4. Zlecenia

5. Zakończenie wizyty

6. Rozliczenia

7. Dokumentacja medyczna

8. Dane dodatkowe

Dzisiaj

1. Badanie podmiotowe

2. Badanie przedmiotowe

3. Rozpoznanie wstępne

4. Program diagnostyczny

5. Rozpoznanie końcowe

6. Leczenie

Wczoraj

Zadanie: porównaj ścieżki (etapy) postępowania

Pytanie: czy potrafisz wskazać podmiot i cel?

Anonimowa opinia studenta z 2019 roku

Dobre pytanie: dlaczego chcesz być lekarzem?

Czyje

dobro?

Jeśli medycyna nie jest biznesem jak każdy inny

wypada odpowiedzieć na dwa pytania

1. Badanie podmiotowe

2. Badanie przedmiotowe

3. Rozpoznanie wstępne

4. Program diagnostyczny

5. Rozpoznanie końcowe

6. Leczenie

Abdukcja Wszystkie fasolki w tym worku są białe

obok worka leżą białe fasolki

→ te fasolki są z tego worka przypuszczam

Dedukcja Wszystkie fasolki w tym worku są białe

Obok tego worka leżą fasolki

→ te fasolki są białe przewiduję

Indukcja Te fasolki są z tego worka

Te fasolki są białe

→ wszystkie fasolki w worku są białe (uogólniam

Jeśli nie chcesz być „ekspedientem” sięgnij do podstaw logiki

ETAPY PAMIĘTAJ!

Pacjent ma zawsze rację

dopóki nie udowodnisz,

że jest inaczej

Co pacjent będzie z tego miał,

że trafił do Ciebie?

Koło rozumowań Pierce`a

Kanon postępowania lekarskiego

Myśl logicznie i kieruj się dobrem Twojego pacjenta

1. Badanie podmiotowe

2. Badanie przedmiotowe

3. Rozpoznanie wstępne

4. Program diagnostyczny

5. Rozpoznanie końcowe

6. Leczenie

PODMIOT → chory człowiek jest dla Ciebie podmiotem (osobą)

PRZEDMIOT → chory człowiek jest dla Ciebie przedmiotem (rzeczą)

ZASADA PRZYCZYNOWOŚCI → odróżniasz badane zdarzenia od reakcji

LOGICZNE WNIOSKOWANIE → abdukcja, dedukcja, indukcja

NARZĘDZIA DIAGNOSTYCZNE → czułość, swoistość, predykcja

DOBRO → kierujesz się imperatywem salus aegroti suprema lex esto (KEL)

Powinieneś wiedzieć o czym rozmawiamy!

post hoc ergo propter hocłac., po tym, a więc wskutek tego

1. Każde zdarzenie ma swoją przyczynę i skutek

2. Pytasz o przyczyny i skutki badanych zdarzeń

3. Pamiętaj o błędzie wykluczającym logiczne wnioskowanie

POJĘCIA: zdarzenie, reakcja, efekt placebo, efekt nocebo

PODMIOT → ZASADA PRZYCZYNOWOŚCI →

Badasz zdarzenia (fakty) jednostkowe

dotyczące jednego pacjenta (n=1)

1. Etap: badanie podmiotowe (n=1)

Pamiętaj, że na tym etapie Twój pacjent ma rację

dopóki nie udowodnisz, że jest inaczej

Jaka zależność łączy badane zdarzenia– tylko czasowa?

– przyczynowo skutkowa?

– efekt placebo?

– efekt nocebo?

1. Badanie podmiotowe

2. Badanie przedmiotowe

3. Rozpoznanie wstępne

4. Program diagnostyczny

5. Rozpoznanie końcowe

6. Leczenie

1. Etap: badanie podmiotowe (n=1)

Odgadując przyczynę jednostkowych zdarzeń (n=1)

polegasz na przypuszczeniach, czyli - intuicji

1. wyczucie przyszłości…

2. prawdopodobny sąd, „słuszne” przeczucie,

3. w psychologii: przekonanie, którego nie można w pełni uzasadnić

4. w filozofii: poznanie irracjonalne, polegające na uchwyceniu prawdy

dzięki wewnętrznemu przekonaniu (..)

https://sjp.pl/intuicja

intuicja

To dlatego pacjent ma „zawsze rację”

PRZYPUSZCZAM – domyślam się czegoś bez dostatecznych podstaw

Przykład: przypuszczenie, że żona ma romans z kimś z pracy

spekulacja – wynik snucia rozważań o czymś, bez wystarczającej znajomości faktów

PRZEWIDUJĘ – prognozuję przyszłe zdarzenia

Przykład: za kradzież kodeks karny przewiduje karę pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat

predykcja – sąd orzekający o czymś w oparciu o cechy statystyczne zdarzeń losowych

Jak odróżniać abdukcję od dedukcji?

2. Etap: badanie przedmiotowe

Badany przedmiot „nie może mieć racji”. Polegasz na wiedzy ogólnej

1. Badanie podmiotowe

2. Badanie przedmiotowe

3. Rozpoznanie wstępne

4. Program diagnostyczny

5. Rozpoznanie końcowe

6. Leczenie

3. Etap: rozpoznanie wstępne

Na to rozpoznanie składają się Twoje

przypuszczenia i przewidywania

Rozpoznanie wstępne jest hipotezą, którą sprawdzisz

1. Badanie podmiotowe

2. Badanie przedmiotowe

3. Rozpoznanie wstępne

4. Program diagnostyczny

5. Rozpoznanie końcowe

6. Leczenie

4. Etap: program diagnostyczny

TESTY DIAGNOSTYCZNE

• czułość - SE

• swoistość - SP

• predykcja dodatnia – PPV

• predykcja ujemna – NPV

Czy znasz te pojęcia?

1. Badanie podmiotowe

2. Badanie przedmiotowe

3. Rozpoznanie wstępne

4. Program diagnostyczny

5. Rozpoznanie końcowe

6. Leczenie

5. Etap: rozpoznanie końcowe

ROZPOZNAŁEŚ PRZYPADEK JEDNOSTKI CHOROBOWEJ („choroby”)

POTWIERDZIŁEŚ ROZPOZNANIE WSTĘPNE

który tylko w większym, lub mniejszym stopniu odpowiada

niepowtarzalnemu zjawisku jakim jest chory człowiek (n=1)

1. Badanie podmiotowe

2. Badanie przedmiotowe

3. Rozpoznanie wstępne

4. Program diagnostyczny

5. Rozpoznanie końcowe

6. Leczenie

6. Etap: leczenie

Planując leczenie musisz przewidzieć zdarzenie pożądane (skutek)

Przykład: Twój pacjent gorączkuje. Planujesz leczenie paracetamolem

Podanie paracetamolu jest zdarzeniem

Czy pacjent przestanie gorączkować?

Podałeś paracetamol

Obniżenie temperatury jest zdarzeniem

Czy istnieje bodziec otaczającego środowiska

na który każdy człowiek zareaguje tak samo?

Trafnie przewidziałeś skutek podania paracetamolu (n=1)

6. Etap: leczenie – przewidywanie zdarzeń pożądanych

Wskazania do stosowania

- bóle różnego pochodzenia,

m. in: bólów głowy (..) stawowych,

mięśniowych, miesiączkowych (..)

- gorączki

np. w stanach grypopodobnych

i przeziębieniach.

CHARAKTERYSTKA PRODUKTU

DZIAŁANIA POŻĄDANE

Wnioskowałeś od ogółu (wiedzy ogólnej) do szczegółu (pojedynczego przypadku)

Przewidując efekt podania paracetamolu

pacjentowi (n=1) polegałeś na dedukcji

paracetamol

6. Etap: leczenie – zdarzenie niepożądane

NIESTETY!Po podaniu paracetamolu miał miejsce epizod pokrzywki

Masz do czynienia ze zdarzeniem niepożądanym

post hoc ergo propter hocłac., po tym, a więc wskutek tego

Niezbyt często (> 1/1000 do <

1/100)

wymioty, biegunka

Rzadko (> 1/10.00 do 1/100)

pokrzywka, rumień, zapalenie skóry

Bardzo rzadko (< 1/10.000)

powiększenie wątroby, cytopenie

6. Etap: leczenie – zdarzenie niepożądane!

to samodzielne wnioskowanie uogólniające!

paracetamol

CHARAKTERYSTKA PRODUKTU

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

Oszacowałeś prawdopodobieństwo zależności

przyczynowo skutkowej. Uznałeś że jest ona

co najmniej możliwa. Szukasz potwierdzenia

w zasobach o niepożądanych działaniach

paracetamolu. UOGÓLNIASZ!

Wnioskujesz od szczegółu (pojedynczego przypadku) do ogółu (wiedzy ogólnej)

Jak będziesz rozumował jeżeli po podaniu

paracetamolu odnotujesz zdarzenie

niepożądane nie opisane w ChPL?

PYTANIE

1. Oszacuj prawdopodobieństwo zależności

przyczynowo skutkowej, między podaniem

paracetamolu i zdarzeniem niepożądanym

2. Jeżeli reakcja niepożądana jest „pewna”

„prawdopodobna”, lub „możliwa” opisz

ten casus (kazuistyka)

3. Wypełnij i wyślij „żółtą kartę”

GRATULACJE!Być może Jesteś pierwszym lekarzem, który

zwrócił uwagę nieznane dotychczas działanie

niepożądane paracetamolu

Co pacjent będzie z tego miał, że trafił do Ciebie?

Nie myl dobra (pacjenta) z zadowoleniem (klienta)